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1、医帅资格考试合格考生信息修改申请常核表姓名现执业机构名称性别出生年月照片身份证明号准考证号申请修改信息内容:考生签名:修改原因说明:执业机构息见:市级卫生行政部门审核意见:(盖章)负责人签名:考区审批意见:年 月曰负责人签名:(盖章)年 月曰(盖章)负责人签名:备注:注:考生申请时须提交下列材料:1 1、合格考生信息修改申请审核表两份,盖其执业机构钢印或公章;2 2、原医师资格证书原件及复印件;审核表上照片需加3 3、医师资格考试报名暨授予年 月曰医师资格申请表原件及复印件;4 4、身份证原件及复印件;5 5、近期免冠正面小二寸彩色照片 2 2 张。6 6、每年 3 3 月、6 6 月、111
2、1 月省考试中心上报到国家医学考试中心,考生需在此时间内 提交材料。医师资格考试合格考生信息修改审核表姓 名出生日期性 别口口口年月日男口 女口毕业学校专 业专业学 历(近 6 月免冠 2 寸彩色证件照)身份证号准考证号医师资格证书编码取得医师资格证书时间口口口年月日以上为修改前医师资格信息!姓名口申请修改内容毕业学校口专业口性别口出生日期口学历口身份证号口证书编码口修改为修改原因医师相关信息发生变化 口 录(导)入医师资格信息时发生错误 口修改原因具体说明考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见:省级卫生、中医药行政管理部门审核意见:经审核,符合规定,同意修改。经审核,符合规定,同意修改。考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章省级卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字:日期:经办人签字:日期:注:1.“口”内不能为空是”打,“挪”打“X2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写,不得涂改