医师资格考试合格考生信息修改审核表.doc

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1、医师资格考试合格考生信息修改审核表姓 名性 别男 女（近6月免冠2吋彩色证件照）出生日期年月日毕业学校专 业专业学 历身份证号准考证号医师资格证书编码取得医师资格证书时间年月日以上为修改前医师资格信息！申请修改内容姓名 性别 出生日期 身份证号毕业学校 专业 学历 证书编码修改为修改原因医师相关信息发生变化 录（导）入医师资格信息时发生错误 修改原因具体说明考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。省级卫生、中医药行政管理

2、部门盖章 经办人签字： 日期： 注：1.“”内不能为空，“是”打“”，“非”打“”。2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。附件1：医师资格考试合格考生信息修改需提供材料清单序号材料名称备注1医师资格考试合格考生信息修改审核表3份考点卫生行政管理部门留存一份2申请人身份证复印件3份验原件收复印件3申请人近期一寸免冠正面半身照片4张（浅色背景）提供的照片须一致，3张贴修改审核表4个人申请书及单位盖章加意见5市卫生行政部门意见6医师资格证书原件及复印件3份7要求更改信息的相关证明材料原件及复印件3份1、 修改医师姓名、性别和身份证号的，需提交户籍所在地县级以上公安部门出具的证明材料。2、 修改毕业学校、学历、专业的，需提交毕业证书等相关证明材料。8医师资格考试报名暨授予医师资格申请表复印件3份