申请表编号：号.docx

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申请表编号： 号 申请人信息 公民 姓 名 证件名称 证件号码 法人、其他组织 机构名称 组织机构代码 营业执照信息 联系人 法人代表 联系方式 联系电话 邮政编码 通信地址 电子邮箱 提出申请的方式 当面 邮寄 传真 其他 受理机关名称 所需的政府信息 获取政府信息的方式（单选） 当面领取 邮寄 电子邮件 传真 当场阅读、抄录 政府信息的载体形式（单选） 纸质文本 光盘 磁盘 所需政府信息的用途 具体用途 类型：生产 生活 科研 查验自身相关信息 其他 费用免除理由（可选项） 农村五保供养对象 城乡居民最低生活保障对象 领取国家抚恤补助的优抚对象 有其他经济困难的 申请人签名（盖章） 申请时间 年 月 日 经办人 受理时间 年 月 日 使用指南 1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据中华人民共和国政府信息公开条例第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。 2、“经办人”、“受理时间”、“申请表编号”项由行政机关工作人员填写。