申请表编号( )年第 号.doc

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1、申请表编号：( )年第 号南京市科技计划项目验收申请表： ： ： （盖章）： 南京市科学技术委员会 制二一年七月申请验收单位名称 通信地址邮政编码联 系 人联系电话项目起始时间项目计划完成时间验收形式验收时间验收地点项目实际到位总经费 （单位：万元）国 家拨 款省科技拨 款市科技拨 款区县、部门拨 款自 筹（含贷款）其 它成果形式（可选多项）专利申请(件)发 明实用新型外观设计专利授权(件)发 明实用新型外观设计新产品（新材料）（项、个）新 工 艺（新装置）（项、套）制定技术标准（个）农业新品种（个）出版科技著作（部）发 表 论 文（篇）计算机软件其它本项目实现经济社会效益情况（单位：万元）验

2、收当年销售收入验收当年净利润验收当年缴税总额验收当年创汇项目实施期内累计实现销售收入项目实施期内累计净利润项目实施期内累计缴税总额项目实施期内累计创汇（万美元）项目完成后两年预计累计实现销售收入项目完成后两年预计累计实现利税4主 要 研 究 内 容、考 核 指 标 与 任 务 完 成 情 况考核指标主要考核指标（按合同书内容填写）任务完成情况自 我评 价1、主要技术指标：2、主要经济、社会效益指标：3、项目实验中形成的示范基地、中试线、生线及其规模等：4、其他应考核的指标：5、实施期内专利申请及授权情况：专利号专利名称专利权人许可说明法律状态项 目 主 要 参 加 单 位1.2.3.提 供 验

3、 收 的 文 件 和 资 料 目 录1、 科技计划项目工作总结； 2、 科技计划项目技术总结； 3、 南京市科技计划项目经费用决算表及支出明细表；4、 计划项目的批件或有关批复文件； 5、 南京市科技计划项目合同书；6、 科技计划项目申报书；7、 项目承担单位上一年财务审计报告；8、 项目承担单位近一个月的财务报告；9、 检测（测试）报告； 10、 用户报告；11、 证明经济效益指标的产品销售合同等材料；12、 计划项目所获成果：包括论文材料、专利材料、样机或样品图片与数据资料及相关材料；13、 科技计划项目专项审计报告（南京市科技创新基金项目需要提供）14、 其它材料。专利/申请授权审查意见（有知识产权考核指标的项目填写）审查机构负责人签字： （单位盖章）年 月 日监 理 单 位 建 议（列入年度监理计划的项目填写）项目主管部门意见负责人签字：（单位盖章） 年 月 日负责人签字：（单位盖章） 年 月 日市科委相关计划管理处意见市科委综合计划管理处意见负责人签字：（单位盖章） 年 月 日负责人签字：（单位盖章） 年 月 日 注：本表用于市级科技计划项目的验收申请和审批。由项目承担单位填报，一式四份，市科委专项计划项目管理处、综合计划管理处、项目主管部门和项目承担单位各一份。