糖尿病指南精选PPT.ppt

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1、关于糖尿病指南第1页，讲稿共218张，创作于星期二2003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发展历程第2页，讲稿共218张，创作于星期二2007年版三级预防提出明确目标和措施血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图2003年初次编写坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版：中国指南，中国证据，中国实践更注重在中国人群中产生的临床证据第3页，讲稿共218张，创作于星期二2013版指南重要变更控制目标空腹血糖由3.97.2mmol/L改为4.47.0mmol/L收缩压由13

2、0mmHg改为140mmHg合并心血管疾病者LDL-c目标由2.07mmol/L改为1.8mmol/L修订降糖药物治疗流程图增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准增加糖尿病与口腔疾病章节第4页，讲稿共218张，创作于星期二中国糖尿病流行趋势与挑战第5页，讲稿共218张，创作于星期二中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)调查人数30万10万2

3、1万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-641820筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*第6页，讲稿共218张，创作于星期二2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查18 岁以上人群糖尿病患病率：WHO 1999 诊断标准：患病率 9.7%同时以糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%作为糖尿病诊断标准：患病率 11.6%第7页，讲稿共218张，创作于星期二我国糖尿病流行特点2型糖尿病占90%以上发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区未诊断的糖尿病比例高达60%男性、低

4、教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI约25kg/m220岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见第8页，讲稿共218张，创作于星期二控制达标率低Ji LN,et al.Am J Med.2013;126:925.e11-925.e22达标比例HbA1c 7%47.7%BP130/80mmHg28.4%TCH4.5 mmol/L36.1%全部达标5.6%第9页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病的诊断与分型第10页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加 随机血

5、糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1空腹状态：至少8 h 未进食随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖第11页，讲稿共218张，创作于星期二诊断标准仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够第12页，讲稿共218张，创作于星期二糖代谢的分类和标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-相应年龄、性别的第

6、85百分位）或肥胖（BMI相应年龄、性别的第95百分位）且合并下述任何一个危险因素者1.一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史2.存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS）3.母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM第27页，讲稿共218张，创作于星期二筛查年龄和频率成人高危人群：及早开始成人非高危人群：40岁开始儿童青少年高危人群：10岁开始；青春期提前者从青春期开始第28页，讲稿共218张，创作于星期二筛查方法推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖，但有漏诊的可能性常规筛查暂不推荐HbA1c 检测如果筛查结果正常，3

7、年后重复检查第29页，讲稿共218张，创作于星期二2型糖尿病干预研究生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)：537-44.2

8、.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4.3.KnowlerWC,etal.NEnglJMed.2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.LindstrmJ,etal.DiabetesCare.2003Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,etal.DiabetesResClinPract.2005Feb;67(2):152-62.8.Li

9、G,etal.Lancet.2008May24;371(9626)：1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-1105.10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖 VICTORY2009阿卡波糖、二甲双胍-中国5中心3年观察研究2第30页，讲稿共218张，创作于星期二 生活方式干预可延缓生活方式干预可延缓IGTIGT进展进展n中国大庆研究n芬兰糖尿病预防

10、研究（FDPS）：相对风险下降36%n美国糖尿病预防项目（DPP）：相对风险下降58%2020404060608080006 6202010010066%43%93%80%51%(RR:049;95%CI:033073)43%干预组:饮食控制/体育锻炼对照组随访时间（年）发病率：%Lancet 2008;371:178389.Lancet 2006;368:167379.N Engl J Med 2002;346:393403.第31页，讲稿共218张，创作于星期二暂不推荐使用药物干预预防糖尿病第32页，讲稿共218张，创作于星期二二级预防的策略新诊断和早期2 型糖尿病患者：严格控制血糖具有心

11、血管疾病危险因素患者：降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治疗第33页，讲稿共218张，创作于星期二三级预防策略血糖控制目标个体化降压、调脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林第34页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病教育和管理糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理第35页，讲稿共218张，创作于星期二教育和管理目标第36页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病教育的内容1.糖尿病的自然进程 2.糖尿病的临床表现3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症4.个体化的治疗目标5.个体化的生活方式干预措施和饮食计划6.规律运动和运动处方7.饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛

12、素注射技术8.自我血糖监测（SMBG）、尿糖监测和应采取的干预措施9.SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11.特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）12.糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护13.糖尿病患者的社会心理适应第37页，讲稿共218张，创作于星期二血糖监测第38页，讲稿共218张，创作于星期二自我血糖监测时间点餐前血糖胰岛素治疗的患者其他降糖治疗有低血糖风险时餐后血糖注射餐时胰岛素的患者采用饮食和运动控制血糖者睡前血糖注射胰岛素，特别是晚餐前胰岛素的患者夜间血糖了解有无夜间低血糖出现低血糖症状或怀疑低血糖时剧烈运动前后

13、第39页，讲稿共218张，创作于星期二血糖自我监测的频率 根据需要第40页，讲稿共218张，创作于星期二其他心血管疾病风险因子的监测血脂每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯和HDL-C）用调脂药物者应在用药后定期评估疗效和副作用血压每次就诊时均应测量血压指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录第41页，讲稿共218张，创作于星期二临床监测方案监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高/腰围血压空腹/餐后血糖HbA1c尿常规总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能促甲状腺激素心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查第4

14、2页，讲稿共218张，创作于星期二2型糖尿病的医学营养治疗第43页，讲稿共218张，创作于星期二第44页，讲稿共218张，创作于星期二营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素针对超重或肥胖者推荐适度减重第45页，讲稿共218张，创作于星期二医学营养治疗的目标维持合理体重提供均衡营养的膳食达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素（血脂、血压）减轻胰岛素抵抗，降低胰岛 细胞负荷第46页，讲稿共218张，创作于星期二营养素脂肪供能30%饱和脂肪酸供能7%单不饱和脂肪酸供能10%20%多不饱和脂肪酸供能 10%胆固醇摄

15、入量16.7 mmol/L反复低血糖或血糖波动较大急性代谢并发症合并急性感染增殖性视网膜病严重肾病严重心脑血管疾病第51页，讲稿共218张，创作于星期二指导原则运动量每周至少150 min中等强度的有氧运动(50%70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促)运动形式中等强度的运动包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等每周最好进行2 次抗阻运动与患者身体承受能力相适应记录运动日记第52页，讲稿共218张，创作于星期二运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖第53页，讲稿共218张，创作于星期二戒烟吸烟与肿瘤、糖尿病

16、大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟第54页，讲稿共218张，创作于星期二第二部分 控制目标及降糖、降压、降脂、抗血小板治疗第55页，讲稿共218张，创作于星期二2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)男性1.0女性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5(2

17、2.0mg/g)女性3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)150首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L 改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg 时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL-C 目标定为 1.8mmol/L，与国际多数指南一致第56页，讲稿共218张，创作于星期二制定控制目标的首要原则是个体化合理控制目标（HbA1c7%）适合大多数非妊娠成年患者更严格（如6.5%）的目标病程

18、较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者更宽松的目标（如132.6ummol/L，女性123.8umol/L 或 eGFR7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或胰岛素治疗路径第85页，讲稿共218张，创作于星期二胰岛素起始治疗方法第86页，讲稿共218张，创作于星期二胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日

19、12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射第87页，讲稿共218张，创作于星期二新诊断2型糖尿病患者短期

20、强化胰岛素治疗路径第88页，讲稿共218张，创作于星期二胰岛素的强化治疗方案多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵中使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物第89页，讲稿共218张，创作于星期二短期胰岛素强化治疗时间：2周-3个月目标：FPG 4.4-7.0mmol/L，PPG10mmol/L，暂不以HbA1c作为目标后续治疗方案由专科医生决定达

21、标且临床缓解者可定期随访血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始药物治疗第90页，讲稿共218张，创作于星期二胰岛素注射装置胰岛素注射器胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素泵第91页，讲稿共218张，创作于星期二胰岛素注射技术教育内容胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节第92页，讲稿共218张，创作于星期二

22、降压、调脂、抗血小板治疗第93页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病患者的心血管病风险增加2-4倍Emerging Risk Factors Collaboration.Lancet 2010;375:2215第94页，讲稿共218张，创作于星期二每年进行风险因素评估心血管病现病史及既往史年龄心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史，肥胖特别是腹型肥胖）肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤第95页，讲稿共218张，创作于星期二降压治疗生活方式干预是控制高血压的重要手段健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡第96页，讲稿共218张，创作于星期二降压治疗120/80mmHg

23、启动生活方式干预140/80mmHg考虑启动药物治疗160mmHg必须启动药物治疗降压获益主要与血压控制本身相关首选ACEI或ARB通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案第97页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病患者的血脂监测常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL-C 降低每年至少监测一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）接受调脂治疗者根据需要增加检测次数第98页，讲稿共218张，创作于星期二降脂治疗生活方式干预减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物固醇/甾醇的摄入减轻体重增加体力活动第99页，讲稿共218张，创作

24、于星期二降脂治疗调脂药物治疗时，应将降低LDL-C 作为首要目标他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C显著降低CVD和死亡风险在他汀基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C药物，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险第100页，讲稿共218张，创作于星期二他汀类药物使用及控制目标有明确的心血管疾病者使用他汀类药物LDL-c 控制目标1.8 mmol/L无心血管疾病，但年龄超过40 岁并有一个以上心血管疾病危险因素者使用他汀类药物LDL-c控制目标2.6 mmol/L 或具有多个心血管疾病危险因素考虑使用他汀类药物LDL-c控制目标10%）大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险

25、因素者（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）根据临床判断是否服用中危心血管风险者（10年心血管风险5%10%）有1个或多个危险因素的中青年患者（男性50岁或女性50岁或女性60岁）不推荐使用心血管低风险患者（10 年心血管风险5%）男性50 岁或女性60 岁且无其他心血管危险因素第104页，讲稿共218张，创作于星期二其他抗血小板药物对于阿司匹林不能耐受的患者，可考虑氯吡格雷（75 mg/d）作为替代治疗发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年第105页，讲稿共218张，创作于星期二c第106页，讲稿共218张，创作于星期二第三部分 低血糖、糖尿病并

26、发症第107页，讲稿共218张，创作于星期二低 血 糖第108页，讲稿共218张，创作于星期二非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖3.9mmol/L低血糖诊断标准第109页，讲稿共218张，创作于星期二可引起低血糖的药物胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖第110页，讲稿共218张，创作于星期二交感神经兴奋 中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症

27、状的低血糖昏迷第111页，讲稿共218张，创作于星期二严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖分类第112页，讲稿共218张，创作于星期二低血糖可能诱因和预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少定时定量进餐如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量运动量增加运动前增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒第113页，讲稿共218张，创作于星期二低血糖可能诱因和预防对策严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高

28、血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用碳水化合物类食品第114页，讲稿共218张，创作于星期二低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服1520 g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液2040 ml静推,或胰高血糖素0.51 mg，肌注血糖仍3.9 mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖仍3.0 mmol/L，继续给予50%葡萄糖60 ml静脉注射每15 min监测血糖1次低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血

29、糖监测对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9 mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1 h以上，给予含淀粉或蛋白质食物低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖2448 h第115页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒第116页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病酮症酸中

30、毒1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当、胃肠疾病脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激第117页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病酮症酸中毒（DKA）分类轻度 仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度 除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）重度 是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷）或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10 mmol/L主要症状多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘

31、膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。实验室检查尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒；血糖明显升高（16.7-33.3 mmol/L）诊断昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低者第118页，讲稿共218张，创作于星期二治疗方案（1）对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗：1.补液纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度患者清醒后鼓励饮水2.胰岛素小剂量胰

32、岛素静脉滴注，开始以0.1 U/kg/h，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍每12 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.050.10 U/kg/h第119页，讲稿共218张，创作于星期二3.纠纠正正电电解解质质紊乱和酸中毒紊乱和酸中毒在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即可静脉补钾治疗前已有低钾血症，尿量40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾严重低钾血症时应立即补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗血pH在6.9以下时，应考虑适当补碱，直到上升

33、至7.0以上 治疗方案（2）第120页，讲稿共218张，创作于星期二4.去除去除诱诱因和治因和治疗疗并并发发症症休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 5.预预防防保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识治疗方案（3）第121页，讲稿共218张，创作于星期二高血糖高渗综合征以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者第122页，讲稿共218张，创作于星期二高血糖高渗综合征（HHS）主要症状起病隐匿，典型的HHS 主要有严重失水和神经系统两组症状体征实

34、验室检查尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性。血浆渗透压显著增高。诊断标准（1）血糖33.3 mmol/L（2）有效血浆渗透压320 mOsm/L（3）血清碳酸氢根18mmol/L，或动脉血pH7.30（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性治疗原则积极补液，纠正脱水小剂量胰岛素静脉输注控制血糖纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症预后预后不良，死亡率为DKA的10倍以上第123页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病乳酸性酸中毒体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服

35、用苯乙双胍者糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高第124页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病乳酸性酸中毒主要症状疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等实验室检查明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高治疗原则去除诱因、积极治疗原发病、补碱、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、补液、扩容、纠正脱水和休克，必要时透析治疗预防严格掌握双胍类药物的适应证对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗第125页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病的慢性并发症第126页

36、，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病各种并发症的危害糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病周围神经病变心血管疾病卒中第127页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病的慢性并发症糖尿病肾脏病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足病第128页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展第129页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病肾病的筛查筛查项目尿常规尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值）血清肌酐浓度，估算eGFR第130页，讲稿共218张，创作于星期二肾

37、脏损害分期期肾小球高滤过，肾脏体积增大期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常（男2.5mg/mmol，女265.2 mol/L(3 mg/dl)的肾病患者应用ACEI 或ARB 透析治疗和移植第135页，讲稿共218张，创作于星期二视网膜病变成人失明最常见的原因主要危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压及血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病第136页，讲稿共218张，创作于星期二筛查频率无糖尿病视网膜病变：1 2 年一次轻度病变：每年1 次重度病变：每3 6 个月1 次妊娠妇女需增加检查频率观察内容全身指标眼部指标：视力、眼压、房角、眼底第137页，讲稿共218张，创

38、作于星期二病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变 无异常非增殖期视网膜病变（NPDR）轻度仅有微动脉瘤中度微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期视网膜病变（PDR）出现以下一种或多种改变新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变，non-proliferativediabeticretinopathy；PDR：增殖期糖尿病视网膜病变，proliferat

39、ivediabeticretinopathy第138页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病黄斑水肿分级（2002年）病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心第139页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病眼底病变的治疗突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，应转诊到眼科激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的

40、黄斑水肿及部分重度NPDR 患者失明的风险抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求第140页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病神经病变糖尿病最常见的慢性并发症之一发生风险与病程、血糖控制不佳相关周围神经病变最为常见第141页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病神经病变分型第142页，讲稿共218张，创作于星期二远端对称性多发性神经病变的诊断l诊断标准：明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）

41、者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变l排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变l如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查第143页，讲稿共218张，创作于星期二远端对称性多发性神经病变的诊断分层确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断 有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性 疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性 亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常第144页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿

42、病性自主神经病变心血管自主神经病变表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心搏骤停或猝死消化系统自主神经病变表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等泌尿生殖系统自主神经病变排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等其他自主神经病变如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染等第145页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病神经病变的管理和治疗第146页，讲稿共218张，创作于星期二第147页，讲稿共218张，创作于星期二下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变(l

43、ower extremity atherosclerotic disease,LEAD)糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差第148页，讲稿共218张，创作于星期二下肢动脉病变对CAD和CVD有提示价值对机体的危害：下肢缺血性溃疡、截肢、增加心血管事件风险和死亡率只有10%-20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状目前现状：低诊断、低治疗，以及高致残率和死亡率，预防治疗不充分第149页，讲稿共218张，创作于星期二LEAD筛查50岁以上者应常规筛查伴LEAD发病危险因素者每年至少筛查1次心脑血管疾病血脂异常高血压吸烟糖尿病病程5

44、年以上第150页，讲稿共218张，创作于星期二下肢动脉病变筛查流程第151页，讲稿共218张，创作于星期二糖尿病性LEAD 的诊断1.如果患者静息ABI0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD2.运动时出现下肢不适且静息ABI 0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，应该诊断LEAD3.如果患者静息ABI0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30及/或0.90(男)，0.85(女)不同人种采用特定的腰围，华人：男90cm，女80cm不同人种采用特定的腰围切点华人：男90cm，女80cm血脂紊乱TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)1.70及（或）0.9

45、(男)，1.0(女)1.70或接受相应的调脂治疗者1.04(男)，1.30(女)1.7或接受相应的调脂治疗者1.03(男)，1.29(女)或接受相应的调脂治疗者MS的三个诊断标准（一）第166页，讲稿共218张，创作于星期二指 标WHO（1999）NCEP-ATP（2005）IDF（2005）高血压SBP/DBP(mmHg)140/90130/85及/或已确诊为高血压并治疗者130/85及/或已确诊为高血压并治疗者高血糖FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)6.1及/或7.8及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者胰岛素抵抗高胰岛

46、素正糖钳夹试验的M值上四分位数微量白蛋白尿尿白蛋白（g/min）尿 白 蛋 白/肌 酐（mg/g）2030胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹试验的M值上四分位数MS的三个诊断标准（二）第167页，讲稿共218张，创作于星期二代代谢综谢综合征合征诊诊断断标标准准2010中华医学会糖尿病学分会(CDS)关于代谢综合征的诊断标准(2004)具备以下4项组成成分中的3项或全部者：1.超重和(或)肥胖：BMI25kg/m2；2.高血糖：FPG6.1mmol/L(110mg/dL)及(或)2hPG7.8mmol/L(140mg/dL)及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；3.高血压：BP140/90mmHg及(或)已确

47、认为高血压并治疗者；4.血脂紊乱：空腹血浆TG1.7mmol/L(150mg/dL)及(或)空腹HDL-C0.9mmol/L(35mg/dL)(男)或1.0mmol/L(39mg/dL)(女)2013中华医学会糖尿病学分会(CDS)关于代谢综合征的诊断标准(2013)具备以下的三项或更多：1.腹型肥胖：腰围男性90cm，女性85cm；2.高血糖：空腹血糖6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；3.高血压：BP130/85mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者；4.空腹TG1.7mmol/L；5.空腹HDL-C1.04mmol/L以腰围替代BMI第1

48、68页，讲稿共218张，创作于星期二代谢综合征的防治第169页，讲稿共218张，创作于星期二治疗目标体重一年内降低7%-10%，争取达到BMI和腰围正常化血压糖尿病患者130/80 mm Hg，非糖尿病患者140/90 mm Hg血脂LDL-C2.6mmol/L（100mg/dl）TG1.04mmol/L（40mg/dl）（男）1.3mmol/L（50mg/dl）（女）空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）负荷后2h血糖7.8mmol/L（140mg/dl）HbA1c7.0%），并符合以下条件的2型糖尿病患者，可以考虑减重手术治疗。BMI2832kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心

49、血管风险因素时，可慎重选择减重手术慎选适应证BMI25.028kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性90cm，女性85cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压。暂不推荐第173页，讲稿共218张，创作于星期二减重手术的禁忌证滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛细胞功能已明显衰竭的T2DM患者外科手术禁忌证者BMI25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病第174页，讲稿共218张，创作于星期二减重手术的疗效判定2型糖尿病缓解标准：术后仅用生

50、活方式治疗可使 HbA1c6.5%空腹血糖5.6mmol/L第175页，讲稿共218张，创作于星期二减重手术方式与疗效第176页，讲稿共218张，创作于星期二减重手术方式与疗效第177页，讲稿共218张，创作于星期二减重手术的风险长期有效性和安全性有待评估第178页，讲稿共218张，创作于星期二减重手术的管理终身随访第179页，讲稿共218张，创作于星期二 糖尿病的特殊情况第180页，讲稿共218张，创作于星期二妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖尿病与口腔疾病糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、H