中国型糖尿病诊治指南精选PPT.ppt

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1、关于中国型糖尿病诊治指南第1页，讲稿共201张，创作于星期一前言n n我国是世界上我国是世界上1 1型糖尿病（型糖尿病（type 1 diabetes type 1 diabetes mellitus,T1DMmellitus,T1DM）发病率最低的国家之一，但由）发病率最低的国家之一，但由于于n n我国的人口基数大，我国的人口基数大，T1DMT1DM的绝对人数仍是一个的绝对人数仍是一个庞大的人群。庞大的人群。T1DMT1DM多见于青少年，自我管理能多见于青少年，自我管理能力力n n差，各种急慢性并发症发生率高。尤其在胰岛素差，各种急慢性并发症发生率高。尤其在胰岛素问世之前，患者从发病到死亡的

2、时间常不足问世之前，患者从发病到死亡的时间常不足1 1年。年。n n胰岛素问世后，患者生命得以大大延长；如在著名的胰岛素问世后，患者生命得以大大延长；如在著名的美国美国JoslinJoslin糖尿病中心糖尿病中心5050年患病研究中，招年患病研究中，招n n募的募的351351例例T1DMT1DM患者的平均年龄为患者的平均年龄为67.567.5岁，平均岁，平均病程达到了病程达到了56.556.5年。年。第2页，讲稿共201张，创作于星期一前言n n但同时我们也应看到，但同时我们也应看到，T1DMT1DM的治疗在取得巨大的治疗在取得巨大进步的同时也面临巨大挑战：从全球范围来看，多进步的同时也面临

3、巨大挑战：从全球范围来看，多数患者血糖控制不达标，血糖波动大，低血糖风险数患者血糖控制不达标，血糖波动大，低血糖风险高，发生糖尿病并发症的风险依旧存在，糖尿病并高，发生糖尿病并发症的风险依旧存在，糖尿病并发症仍是严重危害发症仍是严重危害1 1型糖尿病患者身体健康的主要健型糖尿病患者身体健康的主要健康问题。特别在我国，由于缺乏规范的治疗管理方案，康问题。特别在我国，由于缺乏规范的治疗管理方案，患者血糖控制差，并发症发生率高，与发达国家的控患者血糖控制差，并发症发生率高，与发达国家的控制情况相比存在较大差距，对患者、家庭和社会都造制情况相比存在较大差距，对患者、家庭和社会都造成沉重负担。如近期在中

4、国广东进行的一项研究发现成沉重负担。如近期在中国广东进行的一项研究发现在在851851例例T1DMT1DM患者中，仅患者中，仅27.5%27.5%的患者血糖控的患者血糖控制达标，且各种急慢性并发症相当常见。制达标，且各种急慢性并发症相当常见。第3页，讲稿共201张，创作于星期一流行病学n nT1DMT1DM约占糖尿病患者的约占糖尿病患者的5%5%，多于儿童或青少年时，多于儿童或青少年时期起病。在儿童及青少年患者中，期起病。在儿童及青少年患者中，T1DMT1DM所占比例约所占比例约为为80-90%80-90%。按照世界卫生组织（。按照世界卫生组织（World Health World Healt

5、h OrganizationOrganization，WHOWHO）19991999年对于糖尿病的定义年对于糖尿病的定义与分类，与分类，T1DMT1DM可分为自身免疫性及特发性可分为自身免疫性及特发性T1DMT1DM。前者的胰岛自身抗体多为阳性，提示病因可能是前者的胰岛自身抗体多为阳性，提示病因可能是自身免疫反应破坏胰岛自身免疫反应破坏胰岛 细胞所致，多以酮症或酮症细胞所致，多以酮症或酮症酸中毒起病。酸中毒起病。n n此外，尚有一类缓慢起病的成人隐匿性自身免疫糖此外，尚有一类缓慢起病的成人隐匿性自身免疫糖尿病（尿病（Latent Autoimmune Diabetes inAdultsLate

6、nt Autoimmune Diabetes inAdults，LADALADA），在病因上亦属于自身免疫性），在病因上亦属于自身免疫性T1DMT1DM，但由，但由于患者起病年龄及临床表现均貌似于患者起病年龄及临床表现均貌似2 2型糖尿病，易型糖尿病，易被误诊。特发性被误诊。特发性T1DMT1DM的病因尚不明确。的病因尚不明确。第4页，讲稿共201张，创作于星期一一、T1DM的患病情况n nT1DMT1DM的发病率在全球亦呈显著上升趋势。的发病率在全球亦呈显著上升趋势。根据根据20112011年年IDFIDF统计，在全球统计，在全球1.91.9亿亿0-150-15岁的岁的儿童中，儿童中，T1D

7、MT1DM患者约有患者约有490,100490,100名，每年新名，每年新诊约诊约77,80077,800名，年增加率约为名，年增加率约为3.0%3.0%。目前关。目前关于于T1DMT1DM流行病学的多中心研究多见于儿童流行病学的多中心研究多见于儿童及青少年人群。规模较大的流行病学研究包及青少年人群。规模较大的流行病学研究包括括20002000年年WHOWHO组织的组织的Diabetes Mondiale Diabetes Mondiale(Diamond)(Diamond)研究，欧洲组织的研究，欧洲组织的the Europe the Europe and Diabetesand Diabet

8、es（EURODIABEURODIAB）研究，以及最近）研究，以及最近美国组织的美国组织的 the SEARCH for Diabetes in the SEARCH for Diabetes in Youth studyYouth study等。等。第5页，讲稿共201张，创作于星期一一、T1DM的患病情况n n我国儿童T1DM发病率较低，根据2000年WHO Diamond 研究对 15 岁以下发病的T1DM调查，我n n国儿童T1DM的校正发病率为0.59/10万/年，按全国人口年龄构成的标化发病率为0.57/10万/年，是世界上T1DM发病率最低的国家之一，低于北欧高加索人约365倍。

9、第6页，讲稿共201张，创作于星期一二、T1DM患病的影响因素n n1.季节 T1DM的发病具有一定的季节性北半球的病例发病高峰多在12月至次年2月，而南半球多在6月至月。SEARCH研究发现春季出生的儿童更容易患T1DM。他们推测这种季节性升高的发病趋势可能与感染、日照有关。第7页，讲稿共201张，创作于星期一二、T1DM患病的影响因素n n2.2.环境环境n n包括感染、地域、气候及日照时间等坏境因素。感包括感染、地域、气候及日照时间等坏境因素。感染已被证实与染已被证实与T1DMT1DM发病率升高相关。环境因素发病率升高相关。环境因素中的病毒感染，包括风疹病毒、巨细胞病毒、中的病毒感染，包

10、括风疹病毒、巨细胞病毒、科萨奇科萨奇B B病毒、腮腺炎病毒、腺病毒以及脑炎心肌病毒、腮腺炎病毒、腺病毒以及脑炎心肌炎病毒等与炎病毒等与T1DMT1DM发病关系较为密切。发病关系较为密切。T1DMT1DM在在不同地区的发病率亦有所不同。高纬度地区不同地区的发病率亦有所不同。高纬度地区T1DMT1DM患患病率显著高于低纬度区，可能与日照或生活环境有病率显著高于低纬度区，可能与日照或生活环境有关。亦有报道显示海滨地区与内陆地区的关。亦有报道显示海滨地区与内陆地区的T1DMT1DM患患病率有所不同，是否与不同的饮食习惯有关仍病率有所不同，是否与不同的饮食习惯有关仍有待深入研究。有待深入研究。第8页，讲

11、稿共201张，创作于星期一二、T1DM患病的影响因素n nDiamondDiamond的中国研究资料显示的中国研究资料显示T1DMT1DM的患的患病率与不同地区的环境及气候相关，具病率与不同地区的环境及气候相关，具有北高南低的特点。有北高南低的特点。此外，此外，DiamondDiamond研研究结果还显示大城市如上海和北京的发病率究结果还显示大城市如上海和北京的发病率显著高于其它非少数民族自治区的中小城市。显著高于其它非少数民族自治区的中小城市。7 7个地区中心的资料显示中国城区与郊县个地区中心的资料显示中国城区与郊县(农农村村)儿童儿童T1DMT1DM的校正发病率分别为的校正发病率分别为1.

12、12/101.12/10万万/年和年和0.38/100.38/10万万/年，城市市区年，城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村。这儿童的发病率显著高于郊县和农村。这可能与城市生活水平、与污染物接触及可能与城市生活水平、与污染物接触及就医条件等有关。就医条件等有关。第9页，讲稿共201张，创作于星期一二、T1DM患病的影响因素n n环境因素的影响还表现在居住于不同国家和地区华人儿童的T1DM发病率差异很大，如Diamond研究中我国大陆儿童的T1DM标化发病率为0.57/10万/年，而台湾为1.5/10万/年，香港为2.0/10万/年，移居美国的华人高达4.9/10万/年。这些结果都提示环境因素

13、可影响T1DM的患病率。第10页，讲稿共201张，创作于星期一二、T1DM患病的影响因素n n饮食n n目前流行病学调查结果尚无定论支持或反对婴儿早期牛乳喂养是T1DM发生的危险因素。来自中国一项研究显示T1DM的发病率与不同时间给予婴儿固体辅食或配方牛奶等有关。第11页，讲稿共201张，创作于星期一二、T1DM患病的影响因素n n年龄性别年龄性别 T1DMT1DM多于儿童或青少年时期起病。多于儿童或青少年时期起病。6 6月龄以内婴儿很月龄以内婴儿很少发病，而发病一般从少发病，而发病一般从9 9月龄开始并持续升高。月龄开始并持续升高。国外资料报道国外资料报道12-1412-14岁患病达高峰，然

14、后呈下降趋岁患病达高峰，然后呈下降趋势。我国势。我国1111个地区的资料显示个地区的资料显示10-1410-14岁年龄段的发岁年龄段的发病率最高；进一步分析发现发病率随年龄增长而病率最高；进一步分析发现发病率随年龄增长而持续增加，至持续增加，至1010岁时达最高峰岁时达最高峰(0.99/10(0.99/10万万/年年)，随后略有下降。随着胰岛自身抗体检测技术的随后略有下降。随着胰岛自身抗体检测技术的推广，部分既往临床诊断为推广，部分既往临床诊断为2 2型糖尿病患者被重型糖尿病患者被重新诊断为新诊断为LADALADA，这提示很大一部分大于，这提示很大一部分大于1818岁的岁的成人糖尿病患者应被诊

15、断为成人糖尿病患者应被诊断为T1DMT1DM。值得注意的是，。值得注意的是，部分欧洲国家部分欧洲国家T1DMT1DM的发病的发病 率在率在5 5岁以下儿童中呈增加现象，原因尚不明。岁以下儿童中呈增加现象，原因尚不明。第12页，讲稿共201张，创作于星期一 种族n n1990-19941990-1994年全世界年全世界5050个国家个国家100100个医疗个医疗中心参加的中心参加的DiamondDiamond全球研究调查显示，全球研究调查显示，世界各国的世界各国的T1DMT1DM发病率不一致，北欧国发病率不一致，北欧国家尤其以芬兰发病率最高，约占全球发家尤其以芬兰发病率最高，约占全球发病的病的2

16、0%20%；东亚、中国及委内瑞拉发病；东亚、中国及委内瑞拉发病率最低，相差可达率最低，相差可达365 365 倍之多。我国是倍之多。我国是一个多民族的国家，一个多民族的国家，DiamondDiamond研究显示研究显示我国八个民族的我国八个民族的T1DMT1DM发病率也存在发病率也存在1010倍倍以上的差距；维吾尔族、哈萨克族和回族的以上的差距；维吾尔族、哈萨克族和回族的发病率较高。发病率较高。第13页，讲稿共201张，创作于星期一T1DM的定义及诊断依据n n1.T1DM的定义n n特指因胰岛细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛 素维持生命。第14页，讲稿

17、共201张，创作于星期一T1DM的定义及诊断依据n n2.T1DM的诊断依据n nT1DM主要依据临床表现而诊断，由于细胞破坏所致的依赖胰岛素治疗是诊断T1DM的“金标 准”。因此T1DM实际上是一种回顾性诊断，在患者起病初期进行分型诊断有时非常困难。第15页，讲稿共201张，创作于星期一T1DM的定义及诊断依据n n单用临床症状和血糖水平不能准确区分单用临床症状和血糖水平不能准确区分1 1型型还是还是2 2型糖尿病；即使是被视为型糖尿病；即使是被视为T1DMT1DM典型典型特征的酮症酸中毒，也可以发生在特征的酮症酸中毒，也可以发生在2 2型糖型糖尿病患者。尿病患者。T1DMT1DM目前尚无确

18、切的诊断目前尚无确切的诊断标准，主要根据临床特征来诊断。支持标准，主要根据临床特征来诊断。支持T1DMT1DM诊断的临床特征包括：（诊断的临床特征包括：（1 1）起病）起病年龄：大多数患者年龄：大多数患者2020岁以前起病，但也岁以前起病，但也可以在任何年龄发病；可以在任何年龄发病；2020岁以前发病的岁以前发病的患者中约患者中约80%80%是是T1DMT1DM第16页，讲稿共201张，创作于星期一T1DM的定义及诊断依据n nT1DMT1DM；（；（2 2）起病方式：起病较急，多数患者的口）起病方式：起病较急，多数患者的口干、多饮和多尿、体重下降等干、多饮和多尿、体重下降等“三多一少三多一少

19、”症状较为症状较为典型，有部分患者直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷典型，有部分患者直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等酮症酸中毒的症状；（等酮症酸中毒的症状；（3 3）治疗方式：依赖胰岛素）治疗方式：依赖胰岛素治疗。一般在临床上年轻起病、发病较急、治疗。一般在临床上年轻起病、发病较急、“三多一三多一少少”症状明显，且伴有酮症或酮症酸中毒者，应警惕症状明显，且伴有酮症或酮症酸中毒者，应警惕T1DMT1DM可能，先给予胰岛素治疗，定期观察患可能，先给予胰岛素治疗，定期观察患者对胰岛素治疗的依赖程度，同时注意与其他者对胰岛素治疗的依赖程度，同时注意与其他类型的糖尿病相鉴别，最终根据治疗后的临床类型的糖尿病

20、相鉴别，最终根据治疗后的临床表现特别是对胰岛素治疗的依赖程度确定分型。表现特别是对胰岛素治疗的依赖程度确定分型。第17页，讲稿共201张，创作于星期一T1DM的定义及诊断依据n n起病初期患者的胰岛功能对糖尿病的分型起病初期患者的胰岛功能对糖尿病的分型诊断也有参考意义。临床上常用的评价胰诊断也有参考意义。临床上常用的评价胰岛功能的方法为测定空腹及餐后（或其他岛功能的方法为测定空腹及餐后（或其他刺激后）的刺激后）的C C肽水平。这尤其适用于使用肽水平。这尤其适用于使用外源性胰岛素的糖尿病患者。目前尚无界外源性胰岛素的糖尿病患者。目前尚无界定定T1DMT1DM患者的患者的C C肽截点，但国内外学者

21、倾肽截点，但国内外学者倾向于认为多数经典向于认为多数经典T1DMT1DM患者发病患者发病1 1年后，年后，其血清其血清C C肽水平多低于检测下限值。若肽水平多低于检测下限值。若起病初期，患者的空腹起病初期，患者的空腹C C肽肽200 pmol/L200 pmol/L，应疑诊为，应疑诊为T1DMT1DM，然后随访观察，然后随访观察C C肽的肽的变化，进行最终分型。变化，进行最终分型。第18页，讲稿共201张，创作于星期一T1DM的病因分型诊断n n临床诊断的临床诊断的T1DMT1DM患者，应进一步进行胰岛患者，应进一步进行胰岛自身抗体的检测以明确病因。胰岛自身抗自身抗体的检测以明确病因。胰岛自身

22、抗体是胰岛体是胰岛 细胞遭受免疫破坏的标志物，是细胞遭受免疫破坏的标志物，是诊断自身免疫性诊断自身免疫性T1DMT1DM的关键指标，包括胰的关键指标，包括胰岛细胞抗体（岛细胞抗体（ICAICA）、谷氨酸脱羧酶抗体）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-AbGAD-Ab）、蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗体（）、蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗体（IA-2AIA-2A）、胰岛素自身抗体（）、胰岛素自身抗体（IAAIAA）、锌转运蛋）、锌转运蛋白白8 8抗体（抗体（ZnT8-AbZnT8-Ab）等，其中以）等，其中以GAD-AbGAD-Ab的的敏感性最高。推荐使用国际标准化的放射配体敏感性最高。推荐使用国际标准化的放射配体法进

23、行检测，以确保较高的敏感性和特异性。法进行检测，以确保较高的敏感性和特异性。第19页，讲稿共201张，创作于星期一T1DM的病因分型诊断n n在中国人群中，胰岛自身抗体阳性的比例在中国人群中，胰岛自身抗体阳性的比例较低；约有较低；约有50-70%50-70%的患者体内可检测到的患者体内可检测到胰岛自身抗体，在病因上属于自身免疫胰岛自身抗体，在病因上属于自身免疫性性T1DMT1DM。但有少数患者起病初期胰岛自。但有少数患者起病初期胰岛自身抗体阴性，但随着病程进展，可出现抗身抗体阴性，但随着病程进展，可出现抗体阳转，这同样应归属于自身免疫性糖尿体阳转，这同样应归属于自身免疫性糖尿病。约有病。约有3

24、0-50%30-50%的患者体内一直检测不到的患者体内一直检测不到胰岛自身抗体或其他的免疫学证据，可考胰岛自身抗体或其他的免疫学证据，可考虑为特发性虑为特发性T1DMT1DM的可能。的可能。第20页，讲稿共201张，创作于星期一T1DM的病因分型诊断n n血糖控制目标血糖控制目标n n降低高血糖和防止低血糖是降低高血糖和防止低血糖是T1DMT1DM血糖控制的血糖控制的两大目标，因此目前公认的血糖控制标准为：两大目标，因此目前公认的血糖控制标准为：在最少发生低血糖风险的情况下应使患者的血在最少发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能接近正常水平。对于个体患者而言，糖尽可能接近正常水平。对于个体

25、患者而言，血糖控制目标的制定应考虑到以下方面：患者血糖控制目标的制定应考虑到以下方面：患者的年龄、患者本人或其家庭管理和认识糖尿病的年龄、患者本人或其家庭管理和认识糖尿病的能力、血糖监测频率及就诊的方便性与积极的能力、血糖监测频率及就诊的方便性与积极性。建议我国性。建议我国T1DMT1DM血糖控制目标是：在尽量避免血糖控制目标是：在尽量避免低血糖基础上，儿童和青春期低血糖基础上，儿童和青春期HbA1c7.5%HbA1c7.5%；HbA1c7.0%HbA1c7.0%；老年人；老年人HbA1c7.5%HbA1c7.5%；不同年龄；不同年龄阶段的阶段的T1DMT1DM患者的血糖控制目标不同患者的血糖

26、控制目标不同第21页，讲稿共201张，创作于星期一糖尿病自我管理教育的基本原则n n建议一旦诊断，就应给予建议一旦诊断，就应给予T1DMT1DM患者和至少一名家患者和至少一名家庭成员进行庭成员进行DMSEDMSE，包括：，包括：1 1）应根据需要随时给）应根据需要随时给予个体化、有针对性的自我管理教育指导，尤其予个体化、有针对性的自我管理教育指导，尤其应关注学龄期、青春期、婚育期等时期生理、心应关注学龄期、青春期、婚育期等时期生理、心理的教育和辅导。理的教育和辅导。2 2）定期组织开展小组式的管理）定期组织开展小组式的管理经验交流有助于患者的社会交流和信心培养。经验交流有助于患者的社会交流和信

27、心培养。3 3）重视家庭成员对重视家庭成员对DMSEDMSE知识的掌握，对于年轻患知识的掌握，对于年轻患者的糖尿病管理有重要的支持作用和意义。者的糖尿病管理有重要的支持作用和意义。4 4）糖尿病治疗中心应建立由多专业医务人员组成）糖尿病治疗中心应建立由多专业医务人员组成的糖尿病教育和支持团队。建议由内分泌科、儿的糖尿病教育和支持团队。建议由内分泌科、儿科、心理科、营养科、眼科、肾内科、产科等多科、心理科、营养科、眼科、肾内科、产科等多个专科医生以及糖尿病专业教育护士等组成，并个专科医生以及糖尿病专业教育护士等组成，并根据患者不同时期，不同疾病状态的需要给予相根据患者不同时期，不同疾病状态的需要

28、给予相关的、持续的专业辅导。关的、持续的专业辅导。第22页，讲稿共201张，创作于星期一血糖监测n n血糖监测是将血糖安全地控制在目标范围的重要手段血糖监测是将血糖安全地控制在目标范围的重要手段之一。监测血糖可以评估和反映糖代谢紊乱的程度和之一。监测血糖可以评估和反映糖代谢紊乱的程度和治疗效果，指导合理治疗方案的制定和调整。利用快治疗效果，指导合理治疗方案的制定和调整。利用快速血糖仪进行床边血糖检测（速血糖仪进行床边血糖检测（POCTPOCT）和患者自我）和患者自我血糖监测（血糖监测（SMBGSMBG）是临床上血糖监测的基本形）是临床上血糖监测的基本形式；反映式；反映2-32-3月平均血糖水平

29、的月平均血糖水平的HbA1cHbA1c是反映长期血是反映长期血糖控制水平的金标准；连续糖控制水平的金标准；连续3-53-5天的动态血糖监测是天的动态血糖监测是在血糖波动较大患者中发现无症状低血糖和血糖波在血糖波动较大患者中发现无症状低血糖和血糖波动特征的重要手段；糖化白蛋白和血、尿酮体也是动特征的重要手段；糖化白蛋白和血、尿酮体也是反映糖代谢异常程度的有用指标。反映糖代谢异常程度的有用指标。第23页，讲稿共201张，创作于星期一血糖监测时点和频率n n在不同治疗阶段，可有目的地选择监测模在不同治疗阶段，可有目的地选择监测模式与频率，既可提供足够的血糖波动信息，式与频率，既可提供足够的血糖波动信

30、息，也可减轻患者心理和经济负担。住院期间也可减轻患者心理和经济负担。住院期间进行的进行的POCTPOCT可以强化血糖监测，如持续可以强化血糖监测，如持续的每日三餐前的每日三餐前+三餐后三餐后+睡前；或在分阶段睡前；或在分阶段血糖控制原则（先控制血糖到一般水平，血糖控制原则（先控制血糖到一般水平，再控制到理想水平；先控制空腹血糖，再再控制到理想水平；先控制空腹血糖，再控制餐后血糖；先调整基础胰岛素，再调控制餐后血糖；先调整基础胰岛素，再调整餐前胰岛素；先避免低血糖，后控制高整餐前胰岛素；先避免低血糖，后控制高血糖）的基础上，灵活采用不同的血糖监血糖）的基础上，灵活采用不同的血糖监测模式。测模式。

31、第24页，讲稿共201张，创作于星期一血糖监测时点和频率n n基本方式为：先采取强化血糖监测模式，基本方式为：先采取强化血糖监测模式，以评估整体血糖水平和制定合适的胰岛素以评估整体血糖水平和制定合适的胰岛素治疗方案；空腹治疗方案；空腹/餐前血糖较高时，采用餐前血糖较高时，采用空腹、餐前和睡前的血糖监测模式，以空腹、餐前和睡前的血糖监测模式，以指导空腹和餐前血糖控制；空腹血糖控指导空腹和餐前血糖控制；空腹血糖控制后，采用餐后血糖监测模式，以指导制后，采用餐后血糖监测模式，以指导餐后血糖控制；最后再次采取强化血糖餐后血糖控制；最后再次采取强化血糖监测模式，以确认血糖控制效果。特殊监测模式，以确认血

32、糖控制效果。特殊情况下，如生病、运动、低血糖、怀疑情况下，如生病、运动、低血糖、怀疑血糖明显增高时可随时监测血糖。血糖明显增高时可随时监测血糖。第25页，讲稿共201张，创作于星期一血糖监测时点和频率n n由于由于T1DMT1DM患者的胰岛功能差，血糖波患者的胰岛功能差，血糖波动大，因此应特别强调餐前血糖检测的动大，因此应特别强调餐前血糖检测的重要性，以便及时调整餐前胰岛素剂量。重要性，以便及时调整餐前胰岛素剂量。在患者进行在患者进行SMBGSMBG时，可以根据监测时时，可以根据监测时点和模式的适用范围，灵活按需地应用点和模式的适用范围，灵活按需地应用各种血糖监测模式。通常建议每天监测各种血糖

33、监测模式。通常建议每天监测3-43-4次。如果条件限制，每周次。如果条件限制，每周2-32-3天每天天每天3-43-4次血糖监测也比每周次血糖监测也比每周7 7天每天监测天每天监测1 1次血次血糖可以提供更多的血糖控制信息。糖可以提供更多的血糖控制信息。第26页，讲稿共201张，创作于星期一血糖监测时点和频率n n采血部位：由于指尖毛血管血最能反映血糖采血部位：由于指尖毛血管血最能反映血糖的最新水平，的最新水平，POCTPOCT和和SMBGSMBG的主要采血部的主要采血部位是指尖。但对于年轻的位是指尖。但对于年轻的T1DMT1DM患者，由患者，由于恐惧和疼痛，频繁的指尖采血依从性于恐惧和疼痛，

34、频繁的指尖采血依从性较低，可以考虑选择避开血管的替代部较低，可以考虑选择避开血管的替代部位。可替代部位是手掌的大、小鱼际部位。可替代部位是手掌的大、小鱼际部位，所检测的血糖结果与指尖血糖相近，位，所检测的血糖结果与指尖血糖相近，大部分时间都可以在此部位采血，代替大部分时间都可以在此部位采血，代替指尖。指尖。第27页，讲稿共201张，创作于星期一血糖监测时点和频率n nHbA1c：n nHbA1c反映2-3月平均血糖水平，是反映长期血糖控制水平的金标准，但存在不能精确反映患者低血糖的风险和不能反映血糖波动特征的局限性。来自DCCT研究的循证证据显示以降低HbA1c为目标的强化治疗可以降低T1DM

35、患者慢性并发症危险。第28页，讲稿共201张，创作于星期一HbA1c控制目标n nIDF/ISPADIDF/ISPAD建议所有年龄段的患者建议所有年龄段的患者HbA1cHbA1c控制目标均是控制目标均是7.5%7.5%；ADAADA建议的控制建议的控制目标根据年龄组而有所不同，介于目标根据年龄组而有所不同，介于7.0-7.0-8.5%8.5%之间。两个指南都同时强调个体化之间。两个指南都同时强调个体化和尽可能避免低血糖前提下控制血糖达和尽可能避免低血糖前提下控制血糖达标。本指南建议在避免低血糖和个体化标。本指南建议在避免低血糖和个体化的基础上的基础上HbA1cHbA1c的控制目标是儿童和青的控

36、制目标是儿童和青春期春期7.5%7.5%，成人，成人7.0%7.0%。值得注意的是，。值得注意的是，HbA1cHbA1c测定应采用标准化的检测方法。测测定应采用标准化的检测方法。测定频率年幼儿童应每年监测定频率年幼儿童应每年监测6 6次，年龄较次，年龄较大的儿童应每年监测大的儿童应每年监测3-43-4次，条件限制时，次，条件限制时，每个儿童患者应该至少每六个月检测一每个儿童患者应该至少每六个月检测一次。次。第29页，讲稿共201张，创作于星期一连续血糖监测（Continuous Glucose Monitoring,CGM）通过监测皮下组织间液葡萄糖浓度反映通过监测皮下组织间液葡萄糖浓度反映血

37、糖水平，提供连续、全天的血糖信息，血糖水平，提供连续、全天的血糖信息，有助于了解连续数天血糖波动的趋势，有助于了解连续数天血糖波动的趋势，发现不易被上述血糖监测方法所检测的发现不易被上述血糖监测方法所检测的高血糖和低血糖，尤其对发现无症状低高血糖和低血糖，尤其对发现无症状低血糖可能有益。采用连续血糖监测可以血糖可能有益。采用连续血糖监测可以在减少低血糖风险情况下，将血糖和在减少低血糖风险情况下，将血糖和HbA1cHbA1c控制到接近正常的水平。血糖波动控制到接近正常的水平。血糖波动大、反复低血糖、无症状性低血糖、或者大、反复低血糖、无症状性低血糖、或者无法解释的高血糖患者应进行无法解释的高血糖

38、患者应进行CGMCGM监测。监测。第30页，讲稿共201张，创作于星期一血、尿酮n n 反映严重糖代谢紊乱的重要监测指标。目前可反映严重糖代谢紊乱的重要监测指标。目前可用的监测方法包括尿酮（乙酰乙酸）、血酮（用的监测方法包括尿酮（乙酰乙酸）、血酮（-羟丁酸）。如果可能，最好监测血酮，尤其是留羟丁酸）。如果可能，最好监测血酮，尤其是留取尿样本较为困难的年幼患者。在下列情况下应取尿样本较为困难的年幼患者。在下列情况下应该监测酮体水平：该监测酮体水平：1.1.伴有发热和伴有发热和/或呕吐的疾病期或呕吐的疾病期间；间；2.2.持续血糖持续血糖 14mmol/L14mmol/L时；时；3.3.持续多尿伴

39、持续多尿伴血糖升高，尤其出现腹痛或呼吸加快时。过夜血糖升高，尤其出现腹痛或呼吸加快时。过夜空腹的血酮正常值为空腹的血酮正常值为0.6mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L时，高度提示存在酸中毒可能，须时，高度提示存在酸中毒可能，须密切监测生命体征、血糖，必要时监测血密切监测生命体征、血糖，必要时监测血PHPH值、值、电解质等。电解质等。第31页，讲稿共201张，创作于星期一血、尿酮n n因条件限制，只有尿酮测试应可用时，因条件限制，只有尿酮测试应可用时，在以下情况下就应进行尿酮测试：伴有在以下情况下就应进行尿酮测试：伴有发热和发热和/或呕吐的疾病期间；持续多尿伴或呕吐的疾病期间；持续

40、多尿伴血糖升高（血糖升高（14mmol/L14mmol/L）。应该注意的是，）。应该注意的是，T1DMT1DM患者在空腹、低碳水化合物饮食、患者在空腹、低碳水化合物饮食、持续运动锻炼、妊娠期间肠胃炎及酒精持续运动锻炼、妊娠期间肠胃炎及酒精中毒时，血、尿酮水平会出现生理性升中毒时，血、尿酮水平会出现生理性升高。因此发现尿酮阳性和血酮升高时，高。因此发现尿酮阳性和血酮升高时，在给予或调整胰岛素治疗之前，必须先在给予或调整胰岛素治疗之前，必须先监测血糖，如血糖正常或偏低，不应增监测血糖，如血糖正常或偏低，不应增加胰岛素剂量。加胰岛素剂量。第32页，讲稿共201张，创作于星期一胰岛素注射和胰岛素泵的教

41、育管理n nT1DMT1DM患者由于胰岛功能基本丧失，必须患者由于胰岛功能基本丧失，必须终身采用胰岛素治疗维持生命和控制高血终身采用胰岛素治疗维持生命和控制高血糖。患者应正确掌握胰岛素自我注射的方糖。患者应正确掌握胰岛素自我注射的方法和技术，如胰岛素的保管、胰岛素注射法和技术，如胰岛素的保管、胰岛素注射方法和装置以及注射技术等。目前，胰岛方法和装置以及注射技术等。目前，胰岛素给药途径只有静脉注射和皮下注射。各素给药途径只有静脉注射和皮下注射。各级医护人员和患者必须明确只有短效胰岛级医护人员和患者必须明确只有短效胰岛素和特定的速效胰岛素类似物可以静脉注素和特定的速效胰岛素类似物可以静脉注射。长效

42、、中效、预混胰岛素和速效胰岛射。长效、中效、预混胰岛素和速效胰岛素类似物只能皮下注射。素类似物只能皮下注射。第33页，讲稿共201张，创作于星期一胰岛素注射部位的选择n n注射部位的选择：应选取皮下脂肪丰富的部位，这注射部位的选择：应选取皮下脂肪丰富的部位，这些部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上些部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧。在腹部，应避免以脐部为圆心，半径侧。在腹部，应避免以脐部为圆心，半径2.5cm2.5cm的圆形区域内注射。大腿注射选择其上端外侧，的圆形区域内注射。大腿注射选择其上端外侧，上臂注射可选择侧面或者后侧部位。超短效胰上臂注射可选择侧面或者后侧部位。超短

43、效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在以上任何注射部位给药；短效胰岛素在可以在以上任何注射部位给药；短效胰岛素在腹部的吸收速度较快，注射部位首选腹部；中腹部的吸收速度较快，注射部位首选腹部；中效和长效胰岛素作为基础胰岛素时，其首选注效和长效胰岛素作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部。但由于皮下组织厚度可射部位是大腿和臀部。但由于皮下组织厚度可因年龄、性别、身体部位和体重指数的不同而因年龄、性别、身体部位和体重指数的不同而有很大差异，注射时也应避免肌肉注射风险。有很大差异，注射时也应避免肌肉注射风险。第34页，讲稿共201张，创作于星期

44、一胰岛素注射步骤n n注射步骤：注射前洗手，在院外通常不需要消毒注注射步骤：注射前洗手，在院外通常不需要消毒注射部位；如注射部位不洁净，或者患者处于感染易射部位；如注射部位不洁净，或者患者处于感染易于传播的环境，注射前应用酒精消毒注射部位。待于传播的环境，注射前应用酒精消毒注射部位。待酒精消毒处干燥后，检查胰岛素及选择注射部位。酒精消毒处干燥后，检查胰岛素及选择注射部位。如使用预混胰岛素前需充分混匀，遵循如使用预混胰岛素前需充分混匀，遵循“每天同一每天同一时间，注射同一部位时间，注射同一部位”“”“每天不同时间，注射不同每天不同时间，注射不同部位部位”或或“左右轮换左右轮换”的规定。儿童及青少

45、年患者的规定。儿童及青少年患者应使用长度为应使用长度为4-6mm4-6mm的针头。身材较瘦或选择四的针头。身材较瘦或选择四肢部位进行注射的患者，尤其当选用肢部位进行注射的患者，尤其当选用5 5或或6mm6mm的的针头时，需捏起皮肤形成皮褶后，或采取呈针头时，需捏起皮肤形成皮褶后，或采取呈4545角进角进针注射。正确安装胰岛素笔用针头，排尽笔芯针注射。正确安装胰岛素笔用针头，排尽笔芯内空气，快速进针，缓慢注液，拔出针头前至内空气，快速进针，缓慢注液，拔出针头前至少停留少停留1010秒，药物剂量较大时，停留时间可适秒，药物剂量较大时，停留时间可适当延长，最后将针头套上针帽放入专用废弃容当延长，最后

46、将针头套上针帽放入专用废弃容器内再丢弃。器内再丢弃。第35页，讲稿共201张，创作于星期一胰岛素的种类和剂型n n速效胰岛素类似物：速效胰岛素类似物如门速效胰岛素类似物：速效胰岛素类似物如门冬、赖脯和谷赖胰岛素等因具有特殊的结构冬、赖脯和谷赖胰岛素等因具有特殊的结构特点，具有更快的吸收速度及更短的起效时特点，具有更快的吸收速度及更短的起效时间。资料显示，儿童及青少年患者使用速效间。资料显示，儿童及青少年患者使用速效胰岛素类似物后低血糖的发生频率明显下降。胰岛素类似物后低血糖的发生频率明显下降。门冬胰岛素批准使用年龄在门冬胰岛素批准使用年龄在2 2周岁以上，周岁以上，赖脯胰岛素则在赖脯胰岛素则在

47、1212周岁以上。由于速效胰周岁以上。由于速效胰岛素类似物在餐后即刻注射也能达到餐前注岛素类似物在餐后即刻注射也能达到餐前注射的效果，故对于进食不规律的学龄前患儿射的效果，故对于进食不规律的学龄前患儿可在餐后根据进食量立即注射。可在餐后根据进食量立即注射。第36页，讲稿共201张，创作于星期一胰岛素的种类和剂型n n短效胰岛素：是目前儿童患者中应用最广的胰岛素制剂。与速效胰岛素类似物相比，短效胰岛素吸收入血的速度相对缓慢，必须在进餐前30-45min注射，以使胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。第37页，讲稿共201张，创作于星期一胰岛素的种类和剂型 中效胰岛素（NPH）：NPH 因

48、在皮下吸收缓慢较短效胰岛素具有更长的作用时间。NPH一般需每天注射2次。由于NPH的吸收峰值出现在注射后5-7h，为降低夜间低血糖发生风险，单用NPH时应尽量在睡前给药第38页，讲稿共201张，创作于星期一胰岛素的种类和剂型 长效胰岛素及其类似物：长效胰岛素及其类似物长效胰岛素及其类似物：长效胰岛素及其类似物包括动物长效胰岛素与长效胰岛素类似物。长效包括动物长效胰岛素与长效胰岛素类似物。长效胰岛素类似物能够更好地模拟生理性基础胰岛素胰岛素类似物能够更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，较中效胰岛素日间变异性更小，低血糖发分泌，较中效胰岛素日间变异性更小，低血糖发生率更低。目前常用的长效人胰岛素类似物

49、有甘生率更低。目前常用的长效人胰岛素类似物有甘精胰岛素和地特胰岛素，通常每天注射一次以达精胰岛素和地特胰岛素，通常每天注射一次以达到稳定的基础胰岛素水平。部分使用地特胰岛素到稳定的基础胰岛素水平。部分使用地特胰岛素的患者，由于其作用时间相对较短，可能会需要的患者，由于其作用时间相对较短，可能会需要注射注射2 2次长效胰岛素。对儿童患者，甘精胰岛素次长效胰岛素。对儿童患者，甘精胰岛素已在欧洲获批可用于已在欧洲获批可用于2 2周岁以上儿童，但在国内建周岁以上儿童，但在国内建议用于议用于1010周岁以上患者；地特胰岛素在国内已周岁以上患者；地特胰岛素在国内已获批可用于获批可用于6 6岁以上的儿童。岁

50、以上的儿童。第39页，讲稿共201张，创作于星期一胰岛素治疗方案的选择n n胰岛素的治疗方案应尽可能模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分 的补充。方案的制定和执行要根据病情，同时兼顾患者及家人的经济情况、生活方式和个人选择。第40页，讲稿共201张，创作于星期一胰岛素治疗方案的选择n n1.1.强化胰岛素治疗方案强化胰岛素治疗方案n n推荐所有的推荐所有的T1DMT1DM患者采用强化胰岛素治患者采用强化胰岛素治疗方案。疗方案。DCCTDCCT研究及其后续的研究证实：研究及其后续的研究证实：通过强化胰岛素治疗，控制体重和自我管理通过强化胰岛素治疗，控制体重和自我管理教育等