安全监理工作基本表式.doc

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1、附录A 平安监理工作根本表式a类表施工用表D-a1 施工总包资格报审表D-a2 施工分包资格报审表D-a3 施工特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计方案报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8 平安防护、文明施工措施费用使用方案报审表D-a9 平安防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10 备案登记表D-a11 监理工程师回复单b类表监理外发用表D-b1 监理工作联络单D-b2 监理工程师单D-b3 工程暂停D-b4 平安监理工作月报c类表监理检查用表D-c1 平安监理巡视检查记录D-c

2、2 危险性较大工程巡视检查记录D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录D-c4 施工现场平安质量化达标工地考核评分核准记录 D-a1施工总包资格报审表工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编致：上海昌明政建立监理监理现将我的企业资质和人员资格资料上报请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级平安消费答应证有效工程经理专职平安消费理人员岗位证书平安消费考核合格证书编附：上海建立工程施工中标书 企业营业执照、资质证书、平安消费答应证 工程经理岗位证书、平安消费考核合格证书 专职平安消费理人员平安消费考核合格证书 其他：施工 工程经理 日 审查：平安监理人员

3、 日 审核：工程监理机构 总监理工程师 日 说明：相关执照、证书等复印件必须由该工程的上级盖红章有效。D-a2 施工分包资格报审表工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编致：上海昌明政建立监理监理经我审查拟选择的 分包具有承当以下工程的施工资质和施工才能其工程经理和专职平安消费理人员装备符合要求可以保证工程工程按合同的规定进展施工。分包后我方仍承当总包的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级平安消费答应证有效工程经理专职平安消费理人员岗位证书平安消费考核合格证书编附：企业营业执照、资质证书、平安消费答应证 工程经理岗位证书、平安消费考

4、核合格证书 专职平安消费理人员平安消费考核合格证书 施工 工程经理 日 审查：平安监理人员 日 审核：工程监理机构 总监理工程师 日 说明：每一个分包填报一份。相关证件复印件必须由该工程的上级盖红章有效。D-a3施工特种作业人员报审表工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编致：上海昌明政建立监理监理经我审查以下特种作业人员的特种作业操作证齐全有效请予以审核。工种操作证有效限工作沈力电工沪L0120210008312021.07.11陈雪伢焊工320215196602185212012021.12.29王春林挖机驾驶T3401221976072569122021.03.16胡光可挖机驾驶T3203

5、231988020512752021 .10.12附：特种作业操作证 4 份 特种作业人员 4 份施工 上海杨浦政养护 工程经理 日 审核：工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日 说明：工作应填写施工总包或施工分包名称审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计方案报审表工程名称 编致 监理我已完成了 工程施工组织设计中的平安技术措施/专项施工方案/应急救援预案的编制审批手续齐全请予以审查。附：施工组织设计质量方案审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的平安技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组证审查 施工 工程经理 日 审查：专业工程师 日 审核：工程监理机构 总监理工程师

6、 日 说明：本表适用于施工组织设计中的平安技术措施报审专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称 编致 监理根据设计和施工组织设计方案现将我确认的以下危险性较大工程和需经专家组证审查的危险性较大工程上报请予以审查。如实际情况发生变化另将补报调整的危险性较大工程。危险性较大工程名称工程规模/数量部位方案施工日是否需要专家组证审查是否是否是否是否是否施工 工程经理 日 审查：工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日 D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 编致 监理根据施工组织设计方案现将我确认的以下大型起重机械和自升式架设设施上报请予以审查

7、。如实际情况或条件发生变化另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施。大型起重机械和自升式架设设施名称/型工程规模/数量使用房/部位方案施工日自或租赁施工 工程经理 日 审查：工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日 D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编致：上海昌明政建立监理监理根据专项施工方案用于 / 房/部位的 挖机 大型起重机械/自升式架设设施已检测合格验收手续齐全请予以核查。附：合格证 设备监卡和上海建立机械编牌 上海建立工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测 建筑机械安装质量检测中不合格项的整改合格资料 其他：施工 上

8、海杨浦政养护 工程经理 日 审查：平安监理人员 日 审核：工程监理机构 总监理工程师 日 监理工程师回复单工程名称 编致 监理我接到编为 的监理工程师单后已按要求完成了 工作请予以复查。详细内容：施工 工程经理 日 复查：工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日 D-a12工程复工报审表工程名称 编致 监理我接到编为 的工程暂停后已按要求完成了 工作请予以复查并签发工程复工指。详细内容：施工 工程经理 日 复查：工程监理机构 总监理工程师 日 D-b1监理工作联络单工程名称 编致 建立/施工总包事由：内容：抄送： 施工总包抄报： 建立工程监理机构 监理人员 日 D-b2监理工程师单工程名称

9、 编致 施工总包事由：内容：整改限：抄报： 建立工程监理机构 监理人员 日 D-b3工程暂停工程名称 编致 施工总包事由：现你必须于 年 月 日 时起对本工程的 工程/部位/工序施行暂停施工并做好以下工作：抄报： 建立工程监理机构 总监理工程师 日 D-b4平安监理工作月报工程名称 第 工程形象进度重点描绘危险性较大工程施工进度施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的平安技术措施、专项施工方案施行情况以及存在的平安事故隐患施工平安消费理情况平安监理工作、措施和效果签发的平安监理和指下月平安监理工作方案其他总监理工程师 平安监理人员 日 D-c1平安监理巡视检查记录工程名称 编巡视检查工程：

10、 抽查总包组织的平安消费检查 工程监理机构组织的平安消费检查 检查施工平安消费理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工平安防护、文明施工措施费用使用情况 检查总包向分包支付平安防护、文明施工措施费用情况 其他：巡视检查记录：存在问题：处理：工程监理机构 监理人员 日 D-c2危险性较大工程巡视检查记录工程名称 编危险性较大工程名称及巡视检查工程：巡视检查情况： 执行工程建立强迫性条文 按专项施工方案施行施工 施工专职平安消费理人员到岗工作 其他：存在问题：处理：工程监理机构 监理人员 日 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录

11、工程名称 编总包使用部位设备名称型/编安装撤除安装前检查内容： 合格证：有无 使用说明书：有无 设备监卡：有无 上海建立机械编牌：有无 专项施工方案：监理已审批监理未审批 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合 分包资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业操作证：齐缺 设备根底与专项施工方案相符性：符合不符合 平安技术交底：已未加节、升降前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合 特种作业操作证：齐缺 平安技术交底：已未拆除前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 分包资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业人员操作证：齐缺 平安技术交底：已未 施工检查记录：有无存在问题和处理： 工程监理机构 监理人员 日 平安监理日记 安监01工程名称标 段施工项 目负责人气 象施工内容 安全状况处理意见平安监理人员: 年 月 日安 全 监 理 指 单 安监03安 全 监 理 指 单安监 年 第 工程：标段：施工：内容：承包商负责人签章：年 月 日 时 分平安监理人员签章： 总监理工程师签章：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分抄报：抄送：