江阴华润制钢有限公司19-3-26钢水喷溅灼烫事故调查报告.docx

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1、江阴华润制钢有限公司2019年3月26日钢水喷溅灼烫1人死亡事故调查报告2019年3月26日凌晨5时20分许，江阴华润制钢有限公司预熔车间发生一起灼烫事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，同时邀请相关专家参加，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查

2、明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位概况江阴华润制钢有限公司（以下简称“华润制钢公司”），成立于1994年5月25日；注册地址：江阴市月城镇北环路58号；公司类型：有限责任公司；法定代表人，总经理：张亚彬；注册资本：155535万元；经营范围：生产钢坯；钢材及其制品。公司日常工作由张亚彬全面负责。（二）事故发生地点及事故设备情况事故发生地点位于华润制钢公司预熔车间2#生产线。事故设备为8#机A炉，位于预熔车间西南角，为容量25吨的电加热中频

3、炉，炉直径1.65米，深3米。8#机炉北侧7米处是7#机B炉，两只炉子南北方向排列，平时两个炉子交替使用。事故发生时A炉正常生产，B炉处于停炉重新筑炉衬阶段，炉口未设置炉盖，炉内有未清理的塑料编织袋。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2019年3月25日19时，华润制钢公司预熔车间2#生产线8#机A炉炉前工陈榜与瞿波两人上夜班，其工作任务：通过遥控器将轨道小车内的合金材料倒入A炉内，并用铁铲将散在炉外的料铲入炉内，每一炉融炼时间3个小时。26日凌晨5点20左右，陈榜与瞿波在正常生产预熔，当加钢量达90%时，将35-50cm尺寸大小不一、总量约0.8立方、1吨的块状合金（合金内部为蜂窝状）

4、，通过加料小车倒入预熔炉内。陈榜站在A炉的西北角（离炉口较近），瞿波站在A炉东南角（离炉口稍远），当合金倒入预熔炉内时，瞬间炉内的钢水向北侧喷溅，瞿波向东南方向躲避未受伤。陈榜向北侧躲避时摔入深3米的7#机的B炉内，部分钢水喷溅到陈榜背部，7号机B炉内可燃的聚丙烯的编织袋被喷溅的高温钢水引燃，陈榜被钢水灼烫和烧伤。大约3分钟后，陈榜被同事瞿波发现后救出，当时陈榜人己昏迷，衣服、皮肤都被烧焦。（二）应急处置情况事故发生后，华润制钢公司现场员工立即报110、120，企业主要负责人张亚彬也随即向月城镇政府报告了事故情况。“120”车将陈榜送往江阴市月城医院抢救，陈榜经抢救无效于当日死亡。事故发生后，

5、市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至3月28日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡陈榜，男，云南省昭通市镇雄县坡头镇毫都村民委员会大寨组人，1979年12月29日出生，身份证号码：5321*2130，生前系江阴华润制钢有限公司员工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因预熔生产工艺设计上存在缺陷，炉内钢水量达90%时，一次性加入大批量的、大体积的合金，因合金处于常温、内部

6、呈蜂窝网孔状且含有水分，加入到1550高温钢水内，迅速汽化引发钢水喷溅，陈榜在躲避钢水时坠入7#机B炉内，致使陈榜被大面积灼烫和烧伤。（见专家意见）（二）间接原因1、华润制钢公司企业风险辨识不到位，未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对一次性大量投入大体积且含有水份的合金引发钢水喷溅的风险辨识和评估不全面、不充分，风险管控措施落实不到位，这是本起事故发生的主要原因。2、华润制钢公司设备设施安全防护不到位，炉前常有钢水喷溅情况发生但一直未采取有效的防护措施；现场安全管理不到位， 监督检查流于形式，未及时发现和消除7#机B炉上方未设置网状炉盖，炉内留有可燃编织袋的事故隐患，这也是本起

7、事故发生的主要原因。3、华润制钢公司未按标准为炉前工配备阻燃工作服，也是这起事故发生的重要原因。4、华润制钢公司对员工的安全教育培训不到位，致使员工安全意识薄弱，安全操作技能和辨识危险的能力严重不足，员工加合金作业时站在危险区域，这是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，江阴华润制钢有限公司“3.26”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议（一）相关人员处理建议1、唐小财，华润制钢公司大炉长，负责预熔作业生产管理。存在的问题及责任认定：现场安全管理不到位，现场安全防范措施不落实，未督促炉前工严格执行预熔车间安全操作规程规定做好钢水喷溅防护，未

8、及时发现和消除7#机B炉上方未设置网状炉盖，炉内留有可燃编织袋的事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议华润制钢公司依据内部管理规定给予严肃处理。2、赵明，华润制钢公司副总经理，分管生产、技术工作。存在的问题及责任认定：组织开展隐患排查工作不力，未辨识出预熔生产工艺设计上存在的缺陷，未按标准为炉前工配备阻燃工作服，对事故发生负有重要责任，建议华润制钢公司依据内部管理规定给予严肃处理。（二）行政处罚建议3、张亚彬，华润制钢公司主要负责人。存在问题及责任认定：落实公司安全生产责任制和规章制度不力，对安全生产工作监督检查不力，组织开展安全教育培训工作不力，应对本起事故的发生负有重要责任。处理建议：由应

9、急管理部门依法给予相应的行政处罚。4、华润制钢公司存在的问题及责任认定：企业安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，风险辨识和隐患排查工作不落实，应对本起事故的发生负有重要责任。处理建议：由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：（一）华润制钢公司要认真吸取事故教训，按照事故“四不放过”的要求，改进预熔生产工艺，把大批量、大体积、一次性加入方式改成小批量、小体积、分批分阶段加入，对加入的合金要先进行预热去除水份。（二）华润制钢公司要加强安全生产制度的管理，认真开展隐患排查和风险辨识工作，细化预熔作业标准、步骤，如实告知员工岗位存在的危险因素、防范措施，强化安全生产现场管理，加强一线员工的安全教育培训，切实将安全生产各项制度规程落到实处。（三）月城镇政府要组织同类企业召开事故现场会，认真吸取事故教训，举一反三，督促企业对加合金进行进一步的升级改造，提高冶金企业本质安全水平。 江阴市人民政府江阴华润制钢有限公司 “3.26” 一般灼烫事故调查组