医师资格认定申请审核表 - Shiyan.doc

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1、申请编号：医师资格认定申请审核表（类别变更）姓名： 申请级别： 申请类别： 执业机构（单位）名称： 填表时间：年 月 日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制填 表 说 明、本表供现有医师申请资格认定使用。表由申请人填写，表由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别

2、相应的最高学历。、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。、学习简历应从小学填起。、如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名性别民族(照片)出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系电话传真现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址及邮政编码学习简历起止年月学校及系、专业肄毕 业结学历学位证明人 工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评本人签字：年月日执业机构（单位）意见级别：类别：负责人：印 章年月日上级主

3、管部门意见级别：类别：负责人：印 章年月日县级卫生计生行政部门初审意见级别：类别：负责人：印 章年月日地、设区的市级卫生计生行政部门审核意见级别：类别：负责人：印 章年月日省级卫生计生行政部门审核意见及认定级别：类别：负责人：印 章年月日备注：认定医师资格执业类别变更需提交材料1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。2、专业技术资格证书及对应的评审表原件及复印件各一份（1998年6月26之前最高职称）。3、原医师资格认定申请审核表（在个人档案内或原认定单位相关卫生计生行政部门）原件及复印件各一份。4、原医师资格证书原件。5、个人申请书（本人签字）一份。6

4、、重新填写新类别的医师资格认定申请审核表两份（需各级卫生计生行政部门审核盖章）。7、身份证复印件一份。8、小两寸彩色免冠登记照一张（照片背景需相同，要求照片背后第一行标有姓名，第二行标有身份证号码）。附件1：湖北省医师资格认定申报材料登记表序号材 料 名 称数量（份）备 注1医师资格认定申请审核表22单位公示情况证明1原件3医师资格认定材料审核责任卡1原件4个人申请书1本人签字52寸彩色免冠登记照16身份证复印件1单位审核盖章7最高医学专业毕业证复印件1单位审核盖章8专业技术资格证书复印件1单位审核盖章9专业技术资格任职文件复印件1存放部门验证盖章10专业技术资格评审表复印件1存放部门验证盖章

5、11最高医学专业毕业证1原件12专业技术资格证书1原件13专业技术资格任职文件1原件14专业技术资格评审表1原件15原医师资格认定申请审核表1原件，申请变更医师资格类别人员提供16原医师资格证书1注：最高医学专业毕业证书获得时间为2000年12月31日之前；专业技术职务任职资格获得时间为1998年6月26日之前。将本目录张贴于个人材料袋封面。附件2：关于对同志申报医师资格认定进行公示的公告（式样）我单位同志，申请认定医师资格，已受理申请。现将其申请医师资格认定的主要项目予以公示，公示期限7天，从月日至月日。学历情况：（主要公示2000年12月31日之前医学学历，包括学历、毕业学校、毕业专业、入

6、学时间、毕业时间）职称情况：（主要公示1998年6月26日之前医学专业技术职称，包括职称名称、取得时间、批准部门）群众如认为其材料与实情不符，请反映到（本单位人事、纪检部门电话），我单位将予以调查核实；如确有凭据，也可直接写信向省卫生计生委综合监督处举报。邮 编：430071 地 址：武汉市武昌区东湖路165号收件人：湖北省卫生计生委综合监督处特此公告。 公示单位名称 年月日附件3： 公 示 情 况 证 明省卫生计生委：我单位按要求，将同志的医师资格认定申报相关情况从月日至月日在单位内进行张榜公示。公示期满未接到群众举报。特此证明。经办人(签字)：单位人事部门电话：传真电话： 单 位(盖 章)

7、年月日（注：如有异议和举报的，在材料申报时应附有情况说明）附件4：申请执业医师资格认定材料审核责任卡姓 名性别现任资格任职时间申请级别类别单位人事科联系电话个人联系电话学历证书毕业时间毕业学校及专业编号证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名资格证级别专业发证时间编号证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名身份证发证机关发证时间编号住 址证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名任职文件标 题文 号发文单位发文时间证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名评审表证明人评审机关评审通过时间专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名单位审核意见 （单位盖章） 负责人签名： 年 月 日