医学培训 执业医师 冲刺循环第四讲.doc

《医学培训 执业医师 冲刺循环第四讲.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学培训 执业医师 冲刺循环第四讲.doc（14页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、执业医师手把手教冲刺循环第四讲 距离 2013 年执医考试还有 101 天 联系 QQ：1216021431 第九节第九节 心包疾病和心脏损伤心包疾病和心脏损伤 考点考点 166166、病因：、病因： 风湿热、结核及细菌感染。结核为主。 考点考点 167167、临床表现、临床表现 1 1、纤维蛋白性心包炎、纤维蛋白性心包炎 症状症状： 心前区、胸骨后疼痛为主要症状；性质同心绞痛； 与呼吸运到有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重； 体征：体征：心包摩擦音心包摩擦音是纤维性心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙音呈抓刮样粗糙音，与心音的 发生与相关性，多位于心前区，以胸骨左缘第 3-4 肋间最为明显；

2、2 2、渗出性心包炎渗出性心包炎 （1 1）症状）症状：呼吸困难是最突出症状；严重时端坐呼吸。 （2 2）体征：体征： 浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音。-心包积液 心包积液征（心包积液征（EwartEwart 征）征）：心音遥远，在左肩胛角下出现浊音及支气管呼吸 音。 奇脉奇脉：吸气时动脉收缩压较吸气前下降 10mmHg 或更多。（与胸腔的负压有 关） 考点考点 168168、辅助检查、辅助检查 1 1、X X 线检查线检查：对渗出性心包炎有一定价值，心脏向两侧扩大，呈烧瓶状。尤其 是 肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据，与 心 衰相区别。成人心包积液少于 250ml、儿童小于

3、 150ml 时，X 线 难以 检查出积液。 2 2、心电图（、心电图（ECGECG）： ST 段弓背向下抬； QRS 低电压（绝对值小于 0.5mV），大量积液时可见电交替； 3 3、超声心动图（、超声心动图（UCGUCG）:确诊方法，对诊断心包积液简单易行，迅速可靠. 考点考点 169169、治疗、治疗 1、病因、对症治疗：非甾体抗炎药为主要药物：布洛芬首选； 2、心包穿刺：解除心脏压塞症状； 3、心包切开引流：如化脓性心包炎时使用；反复发作则切除心包。 执业医师手把手教冲刺循环第四讲 距离 2013 年执医考试还有 101 天 联系 QQ：1216021431 考点考点 170170、心

4、脏压塞的临床表现及治疗、心脏压塞的临床表现及治疗 症状：症状：1 1、心包压塞征（、心包压塞征（BeckBeck 三联征）：三联征）：颈静脉怒张；动脉压下降，心音遥远。 2、奇脉； 首选首选：心包穿刺术，心包穿刺术，解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状。 （1）指征：判定积液性质和病原； 有心脏压塞时，抽液减轻症状； 化脓性心包炎时，穿刺给药。 禁忌症：主动脉夹层、凝血障碍。 （2）注意事项：抽液量第一次不宜超过 200ml，过多了造成肺水肿。以后再逐 渐 增到 300500ml。（心包抽液 235） 题眼：纤维蛋白性心包炎=心前区疼痛+心包摩擦音（抓刮样） 渗出性心包炎=心音遥远+E

5、wart 阳+呼吸困难+心浊音界向两侧扩大 执业医师手把手教冲刺循环第四讲 距离 2013 年执医考试还有 101 天 联系 QQ：1216021431 第十节：休克第十节：休克 一、概论一、概论 休克是机体有效循环血容量减少、发病机制：组织灌注不足，细胞代谢紊乱 和功能受损的病理过程。 考点考点 171171、发病机制、发病机制 有效循环血容量锐减及组织灌注不足，细胞代谢紊乱以及产生炎症介质是各 类休克共同的病理生理基础。（缺血必缺氧） 1 1、微循环的三期变化、微循环的三期变化： （1 1）微循环收缩期）微循环收缩期：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统， 释放大量儿茶酚胺，

6、升血压。 特点：只出不进导致低灌注缺氧，血压正常或轻度升高。 （2 2）微循环扩张期）微循环扩张期：细胞处于无氧状态，乳酸等产物蓄积，微循环广泛扩张。 特点：只进不出，导致血压进行性下降，意识模糊。 （3 3）微循环衰竭期）微循环衰竭期：不可逆，引起 DICDIC，血液处于高凝状态。 补充：微循环微循环：由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、 通 血毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉等部分组成。 2、代谢改变 （不用掌握） 3、炎症介质与缺血再灌注损伤； 4、内脏器官激发损害。 考点考点 172172、临床表现、临床表现 1 1、休克代偿期：、休克代偿期：轻度休克：脉搏一般在 100

7、 次/分以下； 表现表现： 兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率呼吸加速、过度换气 。 血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩脉压缩 小。小。 早期可逆转。早期可逆转。 病理调节改变病理调节改变：主要是交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺。 2 2、休克抑制期、休克抑制期( (失代偿期失代偿期) )：中度休克：脉搏一般在 100200 次/分以下； 重度休克：脉搏速而细弱或摸不清。失血 40%以上 。 表现： 神志淡漠、反应迟钝，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷 汗、脉搏细速、血压进行性下降、脉压更缩小。尿少甚至无尿。 可造成代酸。 记忆：记忆：120120脉

8、搏脉搏=100=100，16001600失血失血=800=800 为中度休克。为中度休克。 执业医师手把手教冲刺循环第四讲 距离 2013 年执医考试还有 101 天 联系 QQ：1216021431 注：*成人的低血容量性休克。人体的血液占全身的体重的 7%-8% 考点考点 173173、诊断与监测、诊断与监测( (重要重要) ) 1 1、诊断、诊断：根据休克的临床表现诊断。 2 2、休克的监测、休克的监测 考点考点 174174、一般监测、一般监测 （1 1）精神状态）精神状态：脑组织灌注和全身循环状况的反应。 （2 2）皮肤温度、色泽）皮肤温度、色泽 （3 3）血压）血压：收缩压90 m

9、mHg，脉压20 mmHg 是休克存在的表现； （4 4）脉率）脉率：脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数（概念：脉率/收缩压） 休克指数：0.5 提示无休克；0.5-1.0 为休克前期。1.01.5 提示 有休克；2.0 为严重休克。 （5 5）尿量）尿量：是休克期反映肾血液灌注及其他器官血流灌注最简单可靠的指标。 尿量30ml/h、比重增加者肾血管收缩和供血量不足 血压正常但尿量仍少且比重偏低者提示急性肾衰竭，此时 CVP 正常。 皮肤黏膜皮肤黏膜分分 期期 程程 度度 神志神志口渴口渴 色泽色泽温度温度 脉搏脉搏血压血压体表血体表血 管管 尿尿 量量 * *估计失血估计失血 量量 休 克

10、 代 偿 期 轻 度 神志清 楚，伴 有痛苦 表情， 精神紧 张 口渴开始 苍白 正 常， 发凉 100 次/ 分， 尚有 力 收缩压正常或 稍升高，舒张 压增高，脉压 减小 正常正 常 20%以下 （800ml 以 下） 中 度 神志尚 清楚， 表情淡 漠 很口 渴 苍白发冷 100-2 00 次 /分 收缩压 70-90m mHg，脉压小 表浅静 脉塌陷 ，毛细 血管充 盈迟缓 尿 少 20- 40%(800- 1600ml) 休 克 抑 制 期 重 度 意识模 糊，甚 至昏迷 非常 口渴 ，可 能无 主诉 显著 苍 白， 肢端 青紫 厥冷 （肢 端更 明 显） 速而 细弱 或摸 不到 收

11、缩压38C 或90 次分；呼吸急促20 次分或过度通气，PaC0212109L 或10%。 考点考点 179179、临床表现临床表现 临床表现冷休克 （低动力型、低排高阻 型） 暖休克 （高动力型、高排低阻 型） 神志躁动、淡漠或嗜睡清醒 皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发 绀 淡红或潮红 皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥 执业医师手把手教冲刺循环第四讲 距离 2013 年执医考试还有 101 天 联系 QQ：1216021431 毛细血管充盈的时间延长1-2 秒 脉搏细速慢、有力 脉压（mmHg）30 (45 岁青壮年多见 血栓性浅静脉炎无常见 高血压、冠心病、高脂血 症、DM 常见常无 受累血管大、

12、中动脉中、小动静脉 其他部位动脉病变常见无 受累动脉钙化可见无 动脉造影广泛性不规则狭窄和节 段性闭塞，硬化动脉扩 张、扭曲 节段性闭塞，病变 近、远侧血管壁光 滑 考点考点 186186、治疗、治疗 1、非手术主要：降低“三高”，改善血液高凝。 执业医师手把手教冲刺循环第四讲 距离 2013 年执医考试还有 101 天 联系 QQ：1216021431 2、手术 (1)经皮腔内血管成形术：适用于单个或多个狭窄较短者。 (2)内膜剥脱术：主要适用于短段的主一髂动脉闭塞者，不需要植入人工血管且 无 感染危险。 (3)旁路转流术。 2 2、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 考点考点 187187、

13、病因病因 主要有吸烟，寒冷与潮湿环境，慢性损失和感染。 考点考点 188188、病理、病理： 1.病变开始于动脉，受累的是静脉，由远及近发展。 2.病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。 3.活动期有非化脓性炎症。 4.后期炎症消退，新生毛细血管形成。 5.建立不足以代偿的侧支循环 考点考点 189189、临床表现：、临床表现： 1、急性肢体动脉栓塞的 5P 表现：疼痛；麻痹苍白动脉搏动减弱 或消失（无）感觉异常白面书生体弱常痛麻 2 2、分期：、分期： I 期：仅有麻痹，皮肤较低、苍白。足背胫侯动脉脉搏动弱。踝/肱指数0.9 II 期：有间歇跛行距离：IIa200m,IIb200m;足背和

14、（或）胫后动脉搏动消失 ； III 期：出现缺血性静息痛 IV 期：有肢体缺血坏死，踝肱指数0.3 考点考点 190190、诊断、诊断 1、要点：青壮年，吸烟下肢疼痛足背胫后动脉搏动消失 2、辅助检查 (1)跛行距离和时间 (2)双侧下肢温差2 度，提示降低侧有缺血。 (3)远侧动脉搏动弱或摸不到； (4)肢体抬高试验（肢体抬高试验（B Buergeruerger 试验、体位性色泽改变）：试验阳性者，提示患肢试验、体位性色泽改变）：试验阳性者，提示患肢 白白，动脉实验，动脉实验 有严重供血足。有严重供血足。 执业医师手把手教冲刺循环第四讲 距离 2013 年执医考试还有 101 天 联系 QQ

15、：1216021431 (5)踝肱指数（踝压/同侧肱动脉压）：1 为正常；0.51 为缺血；0.5 严 重缺血。 (6)动脉造影动脉造影：为金标准，呈细弹簧状。患肢中小动脉狭窄或闭塞是血栓闭塞性 脉管炎的典型 X 线征象。 考点考点 191191、治疗、治疗 1、不应使用热疗，（动静脉都不要热敷）以免组织需氧量增加而可加重症状。 药物可选用扩血管剂； 2、手术： (1)腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄者 (2)动脉重建术： 旁路转流术，用于主干动脉闭塞； 血栓内膜剥脱术，用于短段动脉阻塞 大网膜移植术和分期动静脉转流术，用于动脉广泛闭塞者（ 腘 动脉远侧三支均已闭塞时） 三、下肢静脉

16、疾病三、下肢静脉疾病 考点考点 192192、 1、下肢静脉由深静脉、浅静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。 2、浅静脉包括大、小隐静脉。 小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，注入腘静脉； 大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大 腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝（隐裂孔）注入股总静脉。注入股总 静脉前有五个分支：腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股 内侧静脉。 3、静脉瓣膜具有向心单向开放功能，可以忍受 200mmHg200mmHg 以上的逆向压力。足以 阻止逆向血流。 4、在下肢回心血流量中，浅静脉占 1015深静脉占 85-90%； 考点

17、考点 193193、脉曲张（即大隐静脉曲张）、脉曲张（即大隐静脉曲张） 1 1、病因和发病机制：、病因和发病机制： 静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷以及浅静脉压力高，妊娠、循环血容量经常超负 荷，习惯性便秘是引起浅静脉曲张的主要原因（甲减容易便秘）。静脉壁薄弱， 静脉瓣膜缺陷为遗传因素；浅静脉压力高：是因长期站立，重体力活等因素。离 心越远，压力越高，所以小腿比大腿的静脉曲张更明显。 执业医师手把手教冲刺循环第四讲 距离 2013 年执医考试还有 101 天 联系 QQ：1216021431 2 2、诊断、诊断 (1)主要表现为下肢浅静脉扩张，伸长，迂曲，呈蚯蚓状小腿下 13 内侧最易 发生皮肤溃疡。

18、 (2)(2)静脉曲张的体格检查：静脉曲张的体格检查： 大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验） 深静脉通畅试验（Perthes 试验 佩特兹试验） 交通静脉瓣膜功能试验（Pratt 试验普拉特试验） (3)(3)静脉造影静脉造影：下肢静脉造影是确诊。正常人下肢静脉造影全程通畅，静脉瓣膜 清 晰、对称，呈竹节状。 大隐静脉曲张：股部近端大隐静脉功能不全，囊状扩张，小腿内侧静脉蚯蚓状 改变； 交通支瓣膜功能不全：没解开止血带就已经充盈了。胫前胫后腓静脉充盈； 下肢深静脉瓣膜功能不全：解开止血带后充盈，全下肢回流通畅，瓣膜影不清 晰，管径1.4cm，无竹节状，呈直桶状。 3 3、治

19、疗、治疗 (1)非手术疗法：病变局限；妊娠期；症状明显，但手术耐受力差者。 (2)手术疗法：是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证者都应手术治疗。 如有皮肤溃疡：最关键的措施：结扎病变交通静脉。 考点考点 194194、深静脉血栓、深静脉血栓 1 1、病因、病因 静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。血 液高凝状态见于：妊娠、产后或术后、创伤（动刀出血的）、长期服用避孕药、 肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降 低，导致血管内异常凝结形成血栓。 2 2、临床表现、临床表现 根据解剖部位分型根据解剖部位分型 1)1)中央型中央型：即髂-股

20、静脉血栓形成。左侧发病多于右侧（记忆：右侧活动多没事 ， 左侧活动少，来病了）。表现为三胀：肿胀，胀痛，浅静脉扩张 2)2)周围型周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。做踝关节过度背屈试验踝关节过度背屈试验 可导致小腿剧痛（Homans 征阳性霍曼斯征）中央型没有 执业医师手把手教冲刺循环第四讲 距离 2013 年执医考试还有 101 天 联系 QQ：1216021431 HomansHomans 表现表现：突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重 ， 小腿肿胀且有深压痛。 3)混合型混合型：即全下肢深静脉血栓形成。可出现股青肿（体温明显降低并有青紫色 ）， 股白肿（体温升高，

21、脉率加速） 病程分型：病程分型：不用记不用记 闭塞型:疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点 部分再通型：病程中期。 再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通， 再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。 3 3、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断 (1)一侧下肢突发肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成 。 可以做周径的测量，双侧下肢同一部位的周径之差大于 1cm 则有临床意义 。 (2)下肢静脉顺行造影：能直接显示静脉形态作出确定诊断，确诊方法； (3)X 线征象： 闭塞或中断：深静脉主干被血栓完全堵塞不显影，一般见于血栓形成的急性期 。充盈缺损：

22、主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度 降 低区域，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。 4 4、治疗、治疗 (1)非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。 溶栓：病程不超过 7272 小时小时的患者，常用药物为尿激酶。 抗凝：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物 祛聚：祛聚药物包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和丹参等 (2)手术疗法:常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过 48 小时者，超过 2 天就不 能做手术了。 (3)并发症：静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞,为最严重的并发症。 下肢肿胀，色素沉着-肺栓塞。用支架，挡住栓子（来自于下肢 深 静脉）。全麻醉发生下肢深静脉血栓可能性大。硬膜外麻醉形成 下肢 静脉血栓的可能性小。 考点考点 195195、 特点：搏动性肿块。大了容易导致大出血。手术是唯一方法。 执业医师手把手教冲刺循环第四讲 距离 2013 年执医考试还有 101 天 联系 QQ：1216021431