肾上腺腺瘤切除术的围术期护理学.ppt

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1、一例肾上腺部分切除术患者的围术期护理 胡娟娟 2018年10月,肾上腺解剖结构,肾上腺位于两侧肾上级，左侧呈新月形，右侧呈三角形,肾上腺组织结构功能,正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，密度均匀，强化一致,肾上腺外科疾病分类,病例分析,PART 01 病历资料,PART 02 治疗经过,PART 03 护理评估,PART 04 病情变化,PART 05 护理问题,PART 07 讨论,PART 06 护理措施,病例资料,姓 名 时小花 性 别 男 年 龄 71岁 籍 贯 江苏南京 职 业 农民 婚 姻 已婚,入院日期：2018-10-19 主 诉：体检发现右侧肾上腺占位4月余 入院诊断：右

2、侧肾上腺皮质腺瘤,病例资料,1：高血压病史：口服氨氯地平片（压氏达）5mg qd 2：高血脂病史 3：脑梗塞病史,10-19门诊收治入院,现病史,2018-06-05CT示 胆囊结石 右侧肾上腺占位,既往史,头孢赛肟、消炎利胆片过敏史 无家族史、否认寄生虫感染等病史 日常生活：饮食、睡眠、无特殊嗜好 社会资料：文盲、夫妻和睦、社会支持系统良好,病例资料,影像学资料,治疗经过,护理评估,护理重点,病情变化,病情分析,讨 论,护理评估,护理难点,病情变化,病例资料,治疗经过,分析讨论,护理评估,护理问题,护理措施,2018-10-22 患者于在全麻下行“全身麻醉下行腹腔镜下右侧肾上腺部分切除+胆囊

3、切除+胆总管切开取石手术，术后安返病房，留置尿管、腹膜后、腹腔引流管各一根,术后予抗左氧氟沙星抗感染，止血、补液、对症治疗，密切观察病情变化,10-24日予拔除尿管,10-26日予拔除腹膜后、腹腔引流管。,病例资料,治疗经过,分析讨论,护理评估,护理问题,护理措施,护胃(10-22) 澳博平20mg,病例资料,治疗经过,分析讨论,护理评估,护理问题,护理措施,患者术后最高体温38.7,实验室检查,病例资料,治疗经过,护理评估,护理重点,病情变化,病情分析,讨 论,护理评估,护理难点,病情变化,正常值 3.5-9.5 *109/L,正常值 1.81-6.30 *109/L,实验室检查,病例资料,

4、治疗经过,护理评估,护理重点,病情变化,病情分析,讨 论,护理评估,护理难点,病情变化,正常值 40-75%,病例资料,治疗经过,病情分析,讨 论,护理评估,护理难点,病情变化,病例资料,治疗经过,病情分析,讨 论,护理评估,护理难点,病情变化,心功能一级,生活完全 依赖,生活依赖 明显,生活基本 自理,心功能分级,自理能力评分,病例资料,治疗经过,病情分析,讨 论,护理评估,护理难点,病情变化,疼痛评分：4分,DVT评分：8分,病例资料,治疗经过,病情分析,讨 论,护理评估,护理难点,病情变化,Branda评分：22分,跌倒/坠床评分：1分,病例资料,治疗经过,病情分析,讨 论,护理评估,护

5、理难点,病情变化,肌力：5级,病例资料,治疗经过,病情分析,讨 论,护理评估,护理难点,病情变化,营养风险筛查NRS-2002评分1分,焦虑自评（SAS）评分35分,病例资料,治疗经过,护理问题,病情分析,讨 论,护理评估,护理难点,病情变化,疼痛 潜在并发症肾上腺危象，出血,并发症感染,疼痛与手术创伤有关,潜在并发症压力性损伤,潜在并发症肾上腺危象,焦虑与缺乏疾病相关识有关,病例资料,治疗经过,分析讨论,护理评估,护理问题,护理措施,病例资料,治疗经过,护理评估,护理措施 疼痛:与手术创伤有关,做好疼痛宣教，遵医嘱运用止痛药。 关注主诉，了解疼痛的部位、性质，运用疼痛评估 卡尺进行疼痛评分。

6、 根据疼痛评分给予患者采取护理措施。,病例资料,治疗经过,分析讨论,护理评估,护理问题,护理措施,病例资料,治疗经过,护理评估,护理措施 二 并发症:感染,定时测量体温、脉搏，发现病情变化及时汇报管床医生处理。 做好管道护理，预防伤口感染。 遵医嘱给予营养支持，增强患者抗感染能力。 遵医嘱合理使用抗生素，并观察药物不良反应,病例资料,治疗经过,分析讨论,护理评估,护理问题,护理措施,病例资料,治疗经过,护理评估,护理措施 二 并发症:感染,定时测量体温、脉搏，发现病情变化及时汇报管床医生处理。 做好管道护理，预防伤口感染。 遵医嘱给予营养支持，增强患者抗感染能力。 遵医嘱合理使用抗生素，并观察

7、药物不良反应,病例资料,治疗经过,分析讨论,护理评估,护理问题,护理措施,病例资料,治疗经过,护理评估,护理措施 三、潜在并发症:压力性损伤,1. 做好患者的生活护理，协助患者更换衣裤床单、被套，保持床单位整洁。换药时，予无菌纱布覆盖伤口。 2. 建立压疮评估单与减压敷料保护，必要时予气垫床。 3. 指导患者予每2小时翻身更换体位，防止骨隆突处受压。 4. 交接班时仔细查看患者皮肤并做好记录。,病例资料,治疗经过,分析讨论,护理评估,护理问题,护理措施,病例资料,治疗经过,护理评估,护理措施 四、潜在并发症:肾上腺危象,护理措施： (1)保持输液管道通畅，密切关注生命体征变化，发现异常，及时汇

8、报医生，对症处理 (2)详细记录24 h出入量，观察患者神态、皮肤色泽作为补液参考； (3)注意预防水电解质紊乱，按医嘱监测各项生化指标； (4) 血压稳定后升压药应逐渐减量，不可突然停药，防止血压再次下降,病例资料,治疗经过,分析讨论,护理评估,护理问题,护理措施,病例资料,治疗经过,护理评估,护理措施 五、焦虑:与缺乏疾病相关知识有关,护理措施： 1.做好疾病的宣教，耐心与病人交流沟通，做好心理护理。 2.做好胆囊手术的饮食宣教，进食易消化的低脂肪，低胆固醇、优质蛋白饮食（鱼肉、虾等）多食膳食纤维，维生素。 3.控制烟酒，少食辛辣刺激食物。 4.告知病人拔除引流管的时间，做好并发症的宣教。

9、,分析讨论,护理措施,病例资料,治疗经过,护理评估,护理问题,什么是肾上腺危象？,什么是肾上腺危象？,肾上腺危象（ adrenal crisis ）：又称为急性肾上腺皮质功能减退症，是机体在各种原因作用下肾上腺皮质激素绝对或相对分泌不足，从而现出肾上腺皮质功能急性衰竭所致的临床综合征。 临床以恶心、呕吐、严重低血压、高热、昏迷等为特征。 发病后没有及时识别，常常1-2日死亡。列临床症状,病情凶险,进展急剧,临床易误诊,如不及时救治可致休克、昏迷、死亡,病因和诱因,病因和诱因,肾上腺危象,原发性肾上腺危象,病因和诱因,继发性肾上腺危象,发病机制,发病机制,肾上腺皮质激素分泌不足或绝对不足,发病机

10、制,醛固酮的生理作用： 通过肾小管上皮细胞起到重吸收钠和水，促进K+、H+排出，对维护血容量的稳定起重要作用。,醛固酮缺乏,1.水钠丢失 2.低钠，高钾 3.低血压,临床表现,肾上腺危象,临床表现,基础疾病的临床表现,糖皮质激素和盐皮质激素缺乏引起的相关症状,临床表现,肾上腺危象,消化系统症状,主要表现为厌食、恶心、呕吐，20%患者有腹痛、腹泻；部分患者腹痛症状重，与急腹症相似。,辅助检查,肾上腺危象,ACTH刺激 实验,快速ACTH刺激实验，原发性肾上腺危象患者皮质醇水平无改变或轻微变化，垂体功能低下诱导的肾上腺危象，皮质醇水平升高,辅助检查,肾上腺危象,诊断,以下情况需考虑肾上腺危象： 所

11、患疾病不太严重而出现低血压、休克 不明原因的低血糖 难以解释的呕吐，体检发现皮肤黏膜色素沉着、白斑病、体毛稀少、生殖器发育差等,肾上腺危象,如何治疗？,（一）补充糖皮质激素 即刻琥珀酸氢化可的松 100mg 稀释后静注 氢化可的松每6小时100mg 第23d 每日300mg 分次静点 病情好转，减为每日200100mg 可进食，改为口服。协和医院平均第5天改口服，约半月左右减至维持量，多数病人的维持量为考的松2550mg/d （二）补充盐皮质激素 应用糖皮质激素，收缩压100mmHg，低钠血症 醋酸去氧皮质酮13mg，12次/日 可进食、9-氟氢考的松0.050.2mg/d 注意有无浮肿、高血

12、压、高血钠,如何治疗？,（三）纠正脱水和电解质紊乱 严重危象，脱水总量很少超过体液的10%，故补液量为正常体重的6%左右。如70kg，补4200ml。据病情、心功能等调节。 糖皮质激素缺乏为主，注意补糖，避免低血糖，可静 注50%葡萄糖60100ml 肾上腺功能减退，排水能力降低，避免补液过量，肺 水肿。（皮质素水试验） 高钾血症 酸中毒 一般不予纠正 HCO3-10mmol/L纠正 （四）积极治疗原发病,Your Topic Goes Here,（五）预防 应教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人，坚持持续服激素，不得任意间断。当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小

13、的应激，将激素量增加一倍，直至该病痊愈，一般45天之内即见控制。如有大的应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至200300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。当病人外出施行时，必需携带足量的激素以备应用。,预防措施,应教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人，坚持持续服激素，不得任意间断。当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的应激，将激素量增加一倍，直至该病痊愈，一般45天之内即见控制。如有大的应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至200300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。当病人外出施行时，必需携带

14、足量的激素以备应用。,分析讨论,护理措施,病例资料,治疗经过,护理评估,护理问题,参考文献,赵明. 肾上腺无功能腺瘤切除术后出现肾上腺危象临床研究J. 中国伤残医学, 2015, 23(21):27-28. 邵四海, 汪朔, 王荣江,等. 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后肾上腺危象8例J. 实用肿瘤杂志, 2015, 30(1):26-28. 袁迎霞. 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的常见并发症分析及其护理干预效果研究J. 国际护理学杂志, 2013, 32(7):1486-1488.彭颖皓. 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术并发症发生的原因分析及护理干预J. 中国当代医药, 2012, 19(15):103-1

15、04. 程鹏. 分期腹腔镜单侧肾上腺肿瘤切除方案在双侧肾上腺肿瘤的应用价值D. 山东大学, 2013. 刘先华, 刘律. 肾上腺危象临床分析J. 实用医学杂志, 1997(12):816-816.,分析讨论,护理措施,病例资料,治疗经过,护理评估,护理问题,肾上腺功能性腺瘤与非功能性腺瘤 的鉴别？,分类,肾上腺皮质肿瘤： 良性：1、肾上腺皮质腺瘤 功能性（皮质醇腺瘤；醛固酮腺瘤） 非功能性 2、 肾上腺皮质增生 3、肾上腺髓质瘤 4、肾上腺囊肿 恶性： 1、转移瘤 2、肾上腺皮质癌,肾上腺髓质肿瘤,1、嗜铬细胞瘤 2、神经母细胞瘤,功能性腺瘤： 肾上腺醛固酮腺瘤,病因： (1)原发性，病变在肾

16、上腺本身，血浆素降低。 (2)继发性:病变在肾上腺外，血浆素升高。 临床表现： 高血压、多尿、烦渴、周身无力及肌瘫痪，有时可发生抽搐及异常感觉。 3.肿瘤少有钙化。 4.增强扫描轻度强化或周边环形强化。,功能性腺瘤：肾上腺皮质醇腺瘤,病因： （1）肾上腺皮质激素分泌过多。（2）垂体ACTH分泌过多。（3）异位ACTH分泌过多。（4）医源性皮质醇增多症。 临床表现： 向心性肥胖，满月脸，腹大如球，皮肤细薄有紫纹，四肢相对瘦小，毛发增多，肌肉萎缩，性功能减退等。,无功能性肾上腺腺瘤,该腺瘤在临床上占绝大多数，一般无肾上腺疾病症状。 CT表现： 1.呈单个圆形，边缘光滑，肿瘤较大，直径2-10cm 2.呈略低密度，多均匀，CT值取决于其内部含脂肪的多少 3.少有钙化 4.当肿瘤增大，明显时可有出血、坏死和囊变 5.增强扫描可轻度强化 6.对侧肾上腺多正常 本病与无功能性嗜铬细胞瘤鉴别困难，需依赖病理;与功能性腺瘤的鉴别依靠临床及生化检查。,谢 谢,