腰及下肢痛.doc

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1、（四）治疗1、药物：解热镇痛药、曲马多等；2、神经阻滞：梨状肌下孔坐骨神经阻滞；3、理疗针灸。 变形性膝关节病指老年性膝关节骨关节炎或称退行性关节病、增生性关节炎等。为了与类风湿性关节炎相区别，多成为骨关节病。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病过程。最终关节变形，功能丧失，而其中膝关节往往最先受累及。多在50岁后发病，女性多于男性。（一）病因：1、透明软骨退行性变；2、软骨下骨磨损；3、滑膜及关节囊变性；4、肌肉痉挛；5、疼痛：该病关节痛来自关节囊与肌筋膜囊的神经分布，型关节感受器分布在关节囊血管周围。纤维囊、关节脂肪垫及关节阻滞小血管，它对疼痛高度敏感。但正常情况下它并不兴奋，在关节

2、囊或韧带牵张或有化学刺激物、缺血、损伤、炎症组织释放如乳酸、组胺、激肽与前列腺素时，型受体活化。因此认为，疼痛来自关节机械的与/或化学刺激。（二）临床表现1、症状：关节疼痛为主要症状，关节活动时有磨擦痛。当软骨下骨受侵时，出现静止时关节痛，气候变化常常使疼痛加剧。最常受累的是膝关节，其次是手与髋关节。活动时关节可出现各种声音，休息后关节僵硬，难以立即活动。晚期可出现膝关节不稳。2、体征：关节肿胀、关节腔积液，有压痛。膝关节伸展困难。关节周围肌肉挛缩、僵硬。X线显示关节边缘有骨赘形成，关节腔变窄，软骨下骨有硬化或囊腔。晚期骨端变性。3、膝关节出现角畸形，以内扭转畸形最多见。腰及下肢痛徐惠芳 娄强

3、一、概述腰腿痛指下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛的总称，俗称腰腿痛。据统计7080%的人在其一生中经历着一次以上的腰腿痛，直接影响工作与生活，而腰腿痛往往不是独立的疾病，是多种疾病的共有症状，临床表现多样化，病因也十分复杂，目前尚无统一分类，从病因学分类大致有以下几种：（一）肌肉、骨骼、关节疾病引起的疼痛1 肌肉、骨骼的变性改变；2 外伤：骨折、脱臼、肌腱断裂；3 炎症：风湿性、感染性关节炎、痛风等；4 肿瘤：骨肿瘤、软组织的肿瘤（二）神经性疼痛因脊髓神经受侵犯而引起的有：1、因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫；2、神经的外伤：神经的牵拉、

4、切断、撕脱等；3、神经炎：外伤后神经炎；4、肿瘤（三）血管性疼痛：1、动脉性：栓塞、痉挛、外伤、硬化（雷诺氏症，动脉栓塞）；2、静脉性：静脉炎。（四）其他脏器引起的痛：骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。二、神经解剖（一）腰、骶神经的感觉支配：来自L1-5、S1-5（图1）；（二）腰、骶神经的运动支配（图2）；三、体格检查（一）试验1、直腿抬高试验：小于30度为阳性，提示坐骨神经痛；2、4字试验：阳性提示有髋关节疾病，髂腰肌痉挛，骶髂关节疾患时，产生剧烈疼痛。（二）反射（左右侧应对照试验）1、膝腱反射：反射中枢在L2L4，反射减弱或消失提示L24神经受侵犯，如椎间盘突出压迫神经根；反射亢进提示在比脊髓

5、更高位中枢侧有病变（锥体路障碍），如脑脊髓肿瘤，出血时；2、跟腱反射：反射中枢在S1S2；减弱或消失常因S1S2神经发生病变或受侵犯；亢进则预示比脊髓更高位中枢侧有病变；3、足跖反射：反射中枢在L1L2，属于表层神经反射，因此在该部位末梢神经或中枢神经受侵犯时均可消失或减弱；4、提睾肌反射：中枢在L1L2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时发生该反射减弱或消失；5、肛门反射：中枢在S2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时减弱或消失；6、巴彬斯基反射：中枢L5S1，阳性可能由于锥体路障碍（14岁小孩可为生理性阳性）。四、治疗原则1、药物（1）解热性镇痛药：如阿斯匹林、芬必得、英太青、莫比可、戴芬等；（2）非麻醉

6、性镇痛药：如曲马多，该药为人工合成的中枢性镇痛药，主要通过抑制脑突触对去甲肾上腺素与5-羟色胺的再摄取达到止痛作用；适用于中重度疼痛，给药途径不管是静注、肌注、还是口服或硬膜外腔注入，均能发挥相同的止痛效果，该药不抑制呼吸，对循环心脏的影响轻微，无依赖性与耐受性，也无欣快感、便秘等副作用。成人用量每次50100mg，每日23次，每日总量不宜超过400mg；治疗剂量很少发生副作用，有时会出现疲倦、口干、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗等副作用。商品名有奇曼丁及曲马多缓释胶囊等。（3）麻醉性镇痛药：如吗啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。2、理疗：温热、按摩、运动、电针；3、神经阻滞：有椎旁、骶管、硬膜外、关

7、节腔及痛点神经阻滞等；4、手术治疗：病情严重且上述保守治疗无效时，需考虑手术治疗。五、临床常见的腰及下肢痛 急性腰扭伤抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛，俗称闪腰，青壮年多见。（一）病因由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分关节轻度扭伤或关节滑囊嵌顿，继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。（二）临床表现1、症状：腰部扭伤史；疼痛性质：开始为剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动，咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重，疼痛范围主要在腰背部，也可向臀，腿与腹股沟放散。2、体征：体位：避免活动的强迫体位；压痛：损伤处肌肉软组织明显压痛，局部可有肿胀与淤斑，棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧

8、带损伤，棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿；肌紧张：为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张，隆起，压痛。3、诊断：根据病史，症状体征可初步诊断，但需与骨折、椎间盘突出，脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。4、治疗（1）休息：2周左右，使组织恢复；（2）药物：芬必得，澳湿克，曲马多等；（3）神经阻滞疗法：严相默十字阻滞法、痛点注射；（4）针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗。 腰椎椎管狭窄症因腰椎间盘退行性变，髓核向右突出，刺激与压迫脊神经与脊髓，产生以根性坐骨神经痛主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。发病阶段以L4-5最多，L5S1次之，L3L4最少。（一）病因

9、与病理1、原发性腰椎椎管狭窄：单纯由先天性骨发育异常引起的，临床较少见；2、继发性腰椎椎管狭窄：由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症，主要病理表现为：（1）椎管壁各组织退变引起增生、肥厚，使管腔容积减少。早期由于椎间盘退变、髓核脱水膨胀力减小，椎间隙变窄致使黄韧带及后关节囊松驰、脊椎不稳，发生椎骨假性滑脱，到皮椎管腔变窄。晚期，可继发椎间纤维环向后膨出，后纵韧带肥厚、骨化、椎体后缘唇样增生隆起、后关节创伤性关节炎、关节突增生并肥大、黄韧带肥厚、致使管腔容积减小。椎管壁软组织在退变过程中常伴发无菌性炎症，软组织水肿，神经根与鞘袖肿胀，

10、使狭窄加重。（2）在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位，加重狭窄。（二）临床特点1、腰腿痛：长期多次反复的腰痛，有时可放射到下肢。一般先有腰痛，数年后再出现腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响，此与椎间盘突出症有明显区别。症状有单侧腿痛，但多是双侧或左、右交替出现，单纯腰痛者较少，单纯腿痛者更少。腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床而减轻或缓解。2、间歇性跛行：当患者站立或行走时，出现腰酸痛、腿痛或麻木、无力、抽筋，并逐渐加重以至不能继续行走。坐下或蹲下几分钟后上述症状消失。此种跛行也称为马尾间歇性跛行，与椎管内血管受压、神经缺血有关。3、部分患者可有下肢

11、麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急或排尿困难等症状。4、做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。5、一般需要拍摄腰椎正侧位、斜位X线片，有时需加摄过伸过屈侧位片。可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎小关节骨性关节炎改变等，多见于腰45与腰5骶1之间。6、CT检查能较好地显示椎管横断面形态，可见矢状径小于12mm（此测量准确，临床价值高），有向后延伸的骨刺，椎管内脂肪被挤压移位，硬膜囊变形，椎板的上下关节突肥大或见到黄韧带肥厚（正常在5mm以下）椎间盘突出压迫脊神经，有时也可见到钙化的后纵韧带。一般取腰45，腰5骶1的小关节水平摄CT片。

12、（三）治疗一般采用非手术疗法。1、阻滞疗法（1）骶管阻滞：侧卧或腹卧，0.25%布比卡因或1%利多卡因1020ml加确炎舒松510mg；（2）硬膜外阻滞：腰45或腰低1，用腰穿针或12号细硬膜外穿刺针；（3）局部阻滞：压痛部位或上下关节突脊椎间孔；（4）疗程：每星期一次，56次为一个疗程；2、锻炼腹肌：在腹肌加强后可将腰椎控制在轻度屈曲位，一方面可增大血管容积促进静脉回流，改善马尾与神经根的血供，同时也缓解神经压迫，下肢症状得以减轻；另一方面，可放松腰肌，加大腰骶角，减轻下腰部与腰骶部应力，从而使腰痛减轻。此方法对年老体弱肥胖者难以实行。3、推拿按摩：可缓解肌肉紧张，松解神经根粘连，化瘀消肿，

13、减轻疼痛。但要避免暴力扳拿。4、腰部制动。5、其它疗法：如小针刀、针刺疗法、电疗、骨盆牵引以及中药治疗。对病程长、症状重且轻非手术治疗无效或反复发作者，可行椎管减压术。 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激与或压迫脊神经或脊髓产生以坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多中老年也不少见，是腰下肢痛的代表性疾病，占整个腰痛的20%左右。（一）发病机理一般认为2030岁以后椎间盘开始发生退行性病变，以纤维环后外侧最明显，可发生小裂隙，成为椎间盘突出的基础，在椎间盘退行性病变的基础上受到损伤，致使椎间盘突出。突出部位以腰45及腰5骶1为最常见，因为此处

14、活动最多，承受应力最大；突出的类型有膨隆型、突出型、脱垂型、游离型及经骨突出型等；多为一侧型，仅少数为中央型双侧痛。一节椎间盘突出为最常见，少数病例有两节或更多节突出。椎间盘突出导致腰腿痛的机理为：1、疝出的髓核刺激后纵韧带，产生腰痛；2、突出的髓核产生化学性物质，刺激神经根产生腰腿痛；3、自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症；4、突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根；5、受压的脊神经根缺血。（二）临床表现1. 症状（1）腰部外伤史、腰痛并向下肢放散是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏、大便等，疼痛加剧，卧床休息症状减轻，疼痛多反复发作，因而使腰腿活动受限。（2）下肢麻木

15、感常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木，疼痛缓解时，感觉迟钝与麻木感消失较慢。（3）马尾神经障碍极少数后中央型椎间盘突出者刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失控等症状。2. 体征（1）腰椎活动受限与跛行，生理弯曲消失。（2）突出髓核相应的腰椎脊突或脊突旁局部压痛及叩痛；3. 体检：（1）直腿抬高试验及加强试验阳性；（2）曲颈试验大腿反射痛阳性；（3）仰卧挺腹试验阳性；（4）下肢感觉、肌力与反射减退4. 诊断：（1）病史（2）CT扫描：能提供椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭窄程度；（3）MRI：对椎间盘突出具有显著诊断价值，但费用高；（4）鉴别诊断本病应与腰椎管狭窄征、干性坐骨神经痛、坐骨神经出口综

16、合症、腰椎增生性脊柱炎、腰肌劳损等鉴别。（三）治疗1、非手术治疗（1）卧硬板床休息：是急性期最基本的治疗手段之一，要绝对卧床，时间23周。之后带腰围起床活动，但23个月不得弯腰持重物以免病情反复。此法虽然简单有效但不容易坚持。（2）双下肢或骨盆牵引：每侧重量710kg，每天12次，每次1小时。（3）镇痛药解痉药：根据疼痛程度可给予消炎镇痛药、曲马多、可待因等。（4）阻滞治疗：椎旁阻滞、硬膜外阻滞与骶管阻滞等均有良好的疗效。阻滞药物包括局麻药、小剂量糖皮质激素（5）针灸、理疗、按摩与功能锻炼：根据条件，可行针灸、理疗按摩等辅助治疗。疼痛缓解后逐渐进行功能锻炼、进行自我保健。（6）输液：急性期配合

17、阻滞疗法可输能量合剂，每日500ml；甘露醇，每日250ml，促进炎症、水肿的消退。2、溶核手术：将胶原酶（胶原蛋白水解酶）诸如髓核或椎间盘外行溶核治疗，可溶解髓核及纤维环，但不损伤其他蛋白，取得较好的疗效。3、经皮腰椎间盘切除或吸出术此种手术创伤小、恢复快、对组织损伤少、不影响脊柱稳定性，并发症少，有条件者可以实施。4、经皮激光椎间盘髓核切除或减压术根据条件可以选用。5、传统手术。 坐骨神经痛由于多种病因导致沿坐骨神经通路，即腰、臀、大腿后外侧及足外侧，以疼痛为主的症候群。（一）病因与病理坐骨神经由L4-5与S1-3神经组成。在腰丛的腰骶干及骶丛分支组成这人体最长、最粗的下肢神经。其组成成分

18、在椎管内为神经根，出椎管后合成2cm宽的神经干，经梨状肌下缘出骨盆，位于臀大肌深层、股方肌浅层，经大转子与坐骨结节之间在大腿后面下行，然后分支成胫神经与腓总神经。坐骨神经按病变部位通常分为根性坐骨神经痛与干性坐骨神经痛。1、根性坐骨神经痛：病变位于椎管内，包括腰椎间盘突出症、椎管内原发肿瘤、转移瘤、腰椎管狭窄症、腰骶部脊膜炎、椎关节炎、椎管内血肿、脓肿等。2、干性坐骨神经痛：病变在椎管外的坐骨神经走行上，如骶髋关节炎、盆腔感染、产钳分娩损伤、妊娠子宫压迫、盆腔肿瘤、髋关节炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周围血管病等等。（二）临床特点1、症状（1）根性坐骨神经痛：多为急性或亚急性发病，腰背部酸痛，

19、僵硬。疼痛从腰部向一侧臀部、大腿后面、国窝、小腿外侧直至足背外侧放射。咳嗽、打喷嚏、用力排便增加腹压时，疼痛加剧。小腿外侧及足背有针刺与麻木感。（2）干性坐骨神经痛：多为亚急性或慢性发病，腰背部不适不明显，主要沿坐骨神经走行的疼痛，增加腹压时疼痛不加重。小腿外侧及足背的感觉障碍较根性明显，坐骨神经病变区远病支配的肌肉无力，并可轻度萎缩。2、体征（1）根性坐骨神经痛：患者常有强迫体位以减轻疼痛，如向健侧卧、患侧膝屈曲，坐下时健侧先着椅，站立时重心向健侧移位。脊柱往往向患者弯曲。病变部位的脊柱有压痛。直腿抬高试验阳性，加强试验可引起剧烈疼痛。小腿外侧与足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。（2）

20、干性坐骨神经痛：沿坐骨神经痛走行的病变部如坐骨孔上缘、坐骨结节与大转子中间、国窝中央、腓骨小头下及外踝有明显压痛。腓肠肌中点压痛明显。小腿外侧与足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。（三）治疗坐骨神经痛的治疗原则是1、查出病因，对因处理；2、对症处理：卧硬板床，牵引，理疗、镇痛药物、针灸中药；3、神经阻滞：对根性坐骨神经痛，可以采用脊神经根阻滞或硬膜外阻滞，干性坐骨神经痛则可根据不同的可能病变部位，采用不同部位的坐骨神经痛；4、手术：对于椎管肿瘤、椎管狭窄、难治性腰椎间盘脱出症，则应考虑手术治疗。 梨状肌综合征梨状肌综合征是梨状肌损伤压迫坐骨神经所导致的臀腿疼痛综合征。中老年多见。（一）解剖

21、梨状肌位于小骨盆的内侧面，上方有臀上神经与同名动静脉；下方有阴神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经与动静脉通过。（二）病因1、外伤：髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩，使髋关节剧烈外旋；髋关节强烈内收，内旋，牵拉梨状肌使其受损。2、受风受冷：使梨状肌痉挛。3、盆腔炎症：自盆腔侵犯梨状肌，从而影响了通过梨状肌的神经。（三）临床表现1、症状：多数患者有髋部扭伤史、受凉史或盆腔炎史：跛行，自觉患肢缩短。臀部酸胀，大腿后面、小腿外侧有放射性疼痛，有时伴有小腿外侧与足趾麻木感。2、体征：身体半屈曲，走足跛行，有强迫体位；腰部无异常，梨状肌痉挛肿胀，有压痛；直腿抬高试验60度以内疼痛明显，超过60度疼痛反而减轻

22、。（三）治疗该病属于增龄老化的退行性变，其病理过程难以逆转。以全身对症治疗为主，改善关节活动范围，增强关节稳定性，缓解疼痛。1、全身治疗：包括局部休息与药物治疗，但无须关节制动，可加用理疗按摩。同时有必要减肥，做一些适当的体育锻炼，但要避免活动过度，以免骨赘、骨折脱落至关节腔内。2、阻滞疗法：关节周围痛点可用局麻药加激素注射止痛，注射次数不宜过多，以免激素引起的关节病变。3、手术疗法：如病人发生进行性畸形与顽固难治性疼痛时，可考虑手术治疗。 足跟痛足跟痛包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪垫不全与跟管综合征等。（一）病因由于长途步行，使跖腱膜、趾短腱等在跟骨结节附着部位反复牵拉，发生无菌性炎。原有

23、扁平足者则更易劳损。炎症久而久之逐渐纤维化、钙化而形成跟骨骨刺。后跟与中足关节先天性纤维连结时，在上述刺激长期牵扯下，容易发生关节炎症。由于这些关节炎的存在，可发生足跟痛。（二）临床表现1、跖筋膜炎：起病缓慢，40岁以上中老年多发，足跟下疼痛，向前放射，清晨下床站立时痛甚，不敢站立行走；但行走片刻疼痛又可缓解，行走多又可使疼痛加重，多为位于跟骨下前方的针刺样痛。检查可发现跟骨前内侧区有深在的明显压痛点，病人可能是扁平足。如有骨刺，可触及硬性肿物并有压痛，X线检查有骨刺形成。值得指出的是，不一定发现骨刺都有跟骨痛，而有跟骨骨刺者也并非均发生跟骨痛。2、跟下脂肪垫功能缺损：跟骨脂肪垫缺损后经常反复

24、硌伤，跟痛范围涉及整个跟部脂肪垫。触诊跟下有空虚感，压痛范围广泛，X线检查有时脂肪垫钙化。3、跟管综合征：夜间疼痛，感觉异常或麻木感。站立时症状明显。症状的分布依受累的神经分支而有所区别：跖神经受累时，从踝至足跖与大跖；胫神经跟内侧支受累，分布在足跟与足趾内侧痛。跟内侧区压痛。在敲击神经远端时，其支配区产生异感。为区别神经本身有无病变，应做肌电图与神经传导速率的检查。4、跟部滑囊炎：常见于一侧跟腱止点部痛，行走、站立与剧烈活动后疼痛加剧。跟腱附着处压痛，可触及肿物，有时可触及磨擦感与捻发音。（三）治疗1、跖筋膜炎：可试穿足内翻鞋，内侧足弓垫起，或足跟下垫一中间挖空的海绵垫圈，必要时可用非阿片类药物止痛。若疼痛持续或严重可考虑局麻药如激素局部注射，如果注射部位准确疗效较好。2、跟下脂肪垫功能缺损：解热镇痛药，必要时可用长效局麻药阻滞。3、跟管综合征：解热镇痛药，必要时可用长效局麻药与激素跟管内注射，也可采用经皮电刺激止痛。极个别病例可采用手术松解术。4、跟部滑囊炎：可选用手术治疗、解热镇痛药与局麻药加激素注射。HYS-MD-WM2002-10-11 第 38 页