预防接种登记表(5页).doc

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1、-预防接种登记表-第 5 页入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员：姓名出生日期家庭地址(联系方式)（补）办证时间疫苗接种情况备注卡介苗脊灰疫苗百白破或白破麻疹乙肝疫苗流脑疫苗乙脑疫苗12341234512123123412注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。学校填写本表并保存。附件1 入托、入学查验接种证工作统计表填报单位： 填报人： 填报时间： 年 月 日 幼儿园名称幼儿园新生数有接种证(人数)脊灰3(人数)百白破 4(人数)麻疹 2(人数)乙肝3(人数)流脑2(人数)乙脑 2(人数)辍学和转学学生数合计注

2、:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。本表格根据辖区内各幼儿园上报的如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表表中汇总完成。包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查； 附件2 入托、入学查验接种证工作统计表填报单位： 填报人： 填报时间： 年 月 日 学校名称小学一年级、学前班学生数接种证(人数)脊灰4(人数)百白破4(人数)麻疹2(人数)乙肝3(人数)流脑疫苗 4(人数)乙脑疫苗2(人数)白破=0（人数）辍学和转学学生数合计注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。本表格根据辖区内各小学上报的如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表表中汇总完成。包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；重庆市免疫规划疫苗免疫程序年（月）龄疫 苗 名 称卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破三联疫苗麻疹疫苗流脑疫苗乙脑疫苗白破 二联疫苗出生时1剂第1剂1月龄第2剂2月龄第1剂3月龄第2剂第1剂4月龄第3剂第2剂5月龄第3剂6月龄第3剂第1剂8月龄第1剂第1剂9-18月龄第2剂18-24月龄第4剂第2剂第2剂3岁第3剂4岁第4剂6岁第4剂第1剂