预防接种预检登记表.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date预防接种预检登记表事迹材料序号儿童姓名性别出生日期住址接种时间接种疫苗名称体检结果儿童家长知情同意后签字体温过敏史疫苗接种禁忌症家族疾病史其他疾病为保障接种安全，下列情景之一不得接种或暂缓接种：发热；急、慢性传染病；有过敏体质、 免疫缺陷或接受免疫抑制治疗；对鸡蛋、奶制品过敏者；有癫痫、惊厥史；心、肝、肾、脑部疾病或其他部位的严重疾病；皮肤病、 瘢痕体质；患有神经系统

2、、消化系统、血液系统等疾病。 由于个体差异和疫苗本身的特性，部分受众者接种疫苗后可能出现以下 不良反应：注射局部红肿、发痒、疼痛，少数出现硬结甚至发生无菌性脓肿（卡介苗接种后出现的局部红肿、化脓、溃疡、结痂 为正常反应）；发热、疲倦、头疼，个别出现惊厥；局部或全身皮疹性反应、局部淋巴结肿大、脓疡；恶心、呕吐、腹泻。以上告知内容我已看过，受种者： 没有禁忌症、身体健康，对可能出现的不良反应我已知晓，我们自愿接种以上所列疫苗。接种后要留观30分钟。同意接种家长 签名1乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝12乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝23乙肝 脊灰 百白破 麻风

3、 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝34乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝45乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝56乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝67乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝78乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝89乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝910乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝1011乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝1112乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝1213乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝1314乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝1415乙肝 脊灰 百白破 麻风 麻腮风 乙脑 流脑 甲肝15预 防 接 种 预 检 登 记 表 预 防 接 种 告 知 书-