干预策略(8页).doc

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1、-干预策略-第 8 页主要的干预策略（一）重建自我认识的技术 主要用来帮助病人澄清自己的思想和情感，以新观点看待和理解病理性问题与各种内外因素的关系，获得领悟，使其能走上自己解决问题的新路。1阐释（interpretation）技术阐释，指对病人方面心理、行为及人际情境中的关系或意义提出假设。也可称作解释、释义。阐释在解决问题的努力中给予病人多一点自由，使其用与己不同的词汇、语言，新的参照系来看待、描述心理和行为现象。各种流派对阐释的性质有不同的说法：精神分析将阐释视为让病人的焦虑和冲突意识化的一种工具。人本主义咨客中心疗法不欣赏这种技术，认为这会把促变的责任过多地放在治疗师这一边，还可能导致

2、阻抗。但是，咨客中心疗法所重视的情感反映技术，实际上也在起着温和的阐释作用，因为治疗师选择、反映的情感内容，就一定折射他对这个情感内容的意义的判断。只不过这样做给人的印象是“强加于人”的程度很弱。认知治疗将阐释看成是一种归因治疗或认知重建的技术。不管各种流派提出的阐释听起来有多精彩，判断其是否有用的标准，是要看能不能促进病人朝着他自己觉得合意的方向发展。许多技术或多或少有阐释的功能，施用于病人及其相关系统时引发的感受是不同的，直接干预的力度也不同，或许按它们各自的意图来说，发挥作用的时间大概还有差异。以下4个构成一个连续谱的概念可体现这些差异：（1）反映：已在第二节介绍过。这一技术给病人的阐释

3、信息没有超过公开表达出来的内容。（2）澄清：只是稍微点明病人的表达中所暗含、暗示的，但自己未必意识到的内容。到这一步时，已经需要心理动力学和机制的知识，在对情感进行的反映中加入许多认知成分，以帮助病人将以往只是模糊感受到的心理体验言语化。（3）对质：治疗师利用病人呈现出来的情感和思想作为材料，提醒病人注意暗含的，但没有意识到或不愿承认的情感和思想。具体的线索可以是口误、前后不一致、掩饰行为、言语与非言语行为的不协调、静默，等等。（4）阐释：治疗师直接导入全新的概念、意义联系或联想。这些心理成分存在于病人的体验之中，但显然离其意识甚远。在系统治疗中，可能会故意“强加”一种让病人及其家属感到十分荒

4、谬的假说，以激起强烈的扰动，如前面案例中暗示患者“当病人有好处”。临床案例对志愿者进行催眠治疗前的放松性谈话。本例能说明以上4种方法的差别：一位男子希望参加催眠治疗的现场示教，但刚要开始时却显得很紧张。治疗师在力图让其平静下来的过程中先后用了以下话语：（1）反映：“你看上去好象比较紧张。”（2）澄清：“你第一次来心理治疗室，不太习惯，心里不太踏实。”（3）对质：“从表情和一些多余的小动作当中，我发现你心情很矛盾，甚至有些害怕。”（4）阐释：“我推测，你象其他一些人一样，害怕被催眠后失态，或是被我操纵了去做什么不好的事情。其实这些都不会发生，因为我了解到，你的个性特征是比较稳定的，暗示性比较适中

5、，况且专业的治疗师诱导的催眠只是一种缩窄的清醒状态，你能够随时回到完全清醒状态。”做好阐释，应注意以下几条建议：（1）掌握好时机和内容：访谈早期只宜针对病人对于治疗的态度、转诊背景，做一般化的和尝试性的反映和澄清；待访谈深入，讨论的问题较广时，逐渐切入症状问题，增加以相关理论为基础的，对于诸如动机、防御机制、阻抗等较深层心理活动的对质和阐释。为了避免让病人产生“牵强附会”的感觉，或者引起反感，在提出一种阐释之前，应判断对方有没有进入合适的准备状态，即对涉及的主题是否愿意深入，对于自己提出阐释有没有兴趣，等等。再往后，接近访谈结束时，宜让病人有机会作出自己的阐释，也即让其总结、归纳他在治疗后对问

6、题的新想法。（2）在“因果关系”阐释中包含可控制的原因，尽量不用不可控制原因；提供积极的阐释。如果阐释集中于病人感到能够操纵、控制的信念或行为上，效果要比将问题归因于不可改变的情况好得多。积极的阐释能发挥良性的塑型作用和强化作用；听起来精彩但随后却让人感到无助无望的阐释，不但无用，有时还起副作用。积极的阐释是“容许性”（permissive）的，表达出来是善意的鼓励，使人有进一步改善的动机，使人正视自己没有很好承担过的责任。使用医学诊断“标签”，紧接着给一套高深的学说，也许在一些病人可以导致真正的领悟，但在很多病人，只会导致沮丧、绝望，因为不但他们无能为力，就连医生也是“谈虎色变”，正在翘首盼

7、望躯体治疗的新一小步进展。还有另一些病人，可能乐意接受限制性（limitative）阐释，因为那样的话，他们根本不用再做任何改变现状的努力，甚至还可以增加继发获益。两种情况都可能导致疾病的“慢性化”。贴标签而不给心理支援与引导，是“限制性”的。所以，各个专业领域的临床医生都不能单方面地滥用诊断名词，而是在下诊断时就要同时考虑如何进行合理解释和主动指导，要让患者对于治疗的前景有适当的期望，以提高依从性和主观能动性。一些以心理学机制为内容的阐释也会产生限制性作用和慢性化作用。（3）注意柔和，避免武断：前面区别了几种强度不同的传达阐释信息的方法。要提醒的是，信息的“宏大、有道理”并不等同于表达时的强

8、硬或粗鲁。有说服力的声音常常是温和、留有余地的。建议多用“我感觉到，似乎”，“看上去好象是”，“有人可能会猜想，”之类试探性语句，少用“我看就是那样”，“这意思肯定是”之类的表达方式。医生与病人争辩，责问“你怎么不愿承认我的说法？”，更应避免。（4）重复：重复是重要的学习原则。要让阐释“深人人心”，就得利用合适的机会和新出现的证据，以不同的形式重复大致相同的内容。这样做的效果如何，要看对方的阻抗是增加了还是降低了。 临床案例对心身疾病多发家庭的积极赋义(positiveconnotation)与改释（reframing）：在向一个存在着结肠激惹综合征、睡眠障碍等多种心身疾病和焦虑症诊断，成员之

9、间情感关系特别粘滞的五口之家提问完毕，回馈印象时，治疗师说：“你们家在应付困难的过程中，互相之间很团结，让人敬佩。你们很在意是否伤害别人，是否给别人添麻烦，所以不直接用语言表达对别人的批评或者要求，而只是用身体上很微妙的变化，例如出现不舒服，来让别人觉察。在别人痛苦的时候，你们家的人有非常敏锐的觉察能力和无微不至的关怀能力。有人可能会觉得这样的生活太累，太封闭。但我觉得这也是些长处。只是要请考虑一下，以后如何减轻这种生活的代价。比如说，用那些非凡的优点，来发现和促进大家寻求快乐、放松、向外扩展的能力。”这一段话以善意的语气，“包装”了对这个家庭存在问题的批评，以及对于变化方向的暗示。所依据的理

10、论，是有关心身疾病发病机制的家庭心理动力学假说。这套“说法”正确与否，并不特别重要，更关键的问题在于，家庭成员能否接受这套说法，而且改变死气沉沉的家庭气氛。积极赋义与改释在此例指的是，对当前的症状、系统从积极的方面重新进行描述，所有形式的轻蔑、指责都不被提及而代之以一种新的看问题的观点。人们常说“看事物要一分为二”。这个新观点就是从家庭困境所具有的积极方面出发，将家庭中的疾病现象作为一个与背景（封闭、沉闷的家庭气氛）相关联的现象来加以重新定义。重新定义的过程传达这样的信息情景是相对的，一种现象的意义也是相对的，依看问题的角度不同而可以改变。而对于心理行为问题可以有多种角度，“横看成岭侧成峰”。

11、2 隐喻性阐释(metaphoricinterpretation)技术 除了治疗师为患者提出阐释，还有利用譬喻、比方、象征的方法来促进病人及其相关系统产生自己对问题的理解的方法。前面提到的咨客中心治疗、系统治疗、认知治疗尤其偏好这类做法。通过以类比语言为基础的象征性思维进行的交流活动，是非常古老而有效的助人方法。国外的希腊神话、圣经故事、一千零一夜，中国的庄子著作，以及其他思想家、文学艺术家的无数作品，均是可资运用的宝贵资源。治疗师既可运用故事疗法、阅读疗法、看录像治疗这类方法来传达自己的阐释，也可由此来促成病人方面产生自己的阐释。形象化地打比方，将思想感觉化，讲神话故事、讲别人的故事、讲治疗

12、师杜撰的故事，根据病人的处境用成语进行概括，以及绘画、音乐、雕塑、心理剧等艺术治疗形式，都是绕过以数码语言为基础的抽象逻辑思维，从而启发观念、情感和行为改变的智慧而有诗意的办法。具体来说，一些著名治疗师常使用的材料很丰富：幽默故事、成语故事；中外小说、传记、神话、传说；各民族奇闻轶事、风土人情；中医和外国治疗师的著名心理治疗案例，以及自己治疗过的成功案例（要注意为故事主人保密）；对青少年病人讲自己的成长故事；让患者及其家属一起读有关道家思想、禅宗的连环漫画，读心理学科普书籍，下次治疗时由他们谈感想；等等。东方人在进行隐喻性交流方面有丰富的资源和较强的能力。我们面对的患者人群，也与欧美文化背景中

13、的患者不同，擅长使用“器官语言”，并因此而被西方人认为具有较强的“躯体化”倾向。另外，中国人有很强的“面子”观念，他们不喜欢或不习惯过分理性的剖析，尤其不愿直接涉及“压抑的性冲动”、“过分紧密的亲子感情纽带”这样一些可能有道理的说法。而形象化的语言，易于理解，促进同情心与同理心，不容易触发患者对暴露问题、缺陷而产生的阻抗。所以，符合我们文化传统的阐释体系，却仍然有市场。临床案例讲故事做心理治疗：“反复换窝的脏鸽子”。伊朗裔德国治疗师佩塞施基安（N.Peseschkian）以擅长讲故事而出名，著有。一贯被认为是长于抽象思维的德国人也很喜欢他的讲故事疗法。一次，在初步了解一位多次离婚的男子来求助的

14、原因之后，他觉得应该用间接、婉转的方式传达信息、引起讨论，就讲了一个古代波斯的寓言故事：一只鸽子换了5次窝，每次的原因都是它嫌刚住不久的窝有难以忍受的臭气。它向一只老鸽子诉苦并请教。老鸽子说：“窝里的气味就是你的气味。如果你老是这个样，那再换多少个窝也是臭的。”故事引起这位咨客的深思。这位几乎走遍全世界的记者随后向治疗师讲述了自己的童年经历，并主动分析自己为什么总是“喜新厌旧”。原来是童年时期跟随父亲剧团到处旅行、颠沛流离的生活，逐渐塑造了他对于家庭居所和对于异性的观念；无意中，他正在重走他父亲走过，但又是他所憎恨的老路。经过讨论，咨客对问题有了越来越深的领悟。正式的系统家庭治疗和催眠治疗常有

15、录像记录，可以有针对性地请病人及其家属观看他们自己接受治疗的录像带，看完后先在家里讨论，然后来与治疗师讨论，或者写信回馈他们的观感。观看前有时会布置观看主题；有时什么都不说，故意激发好奇心和想象力，只是嘱专心看两遍，同时考虑治疗师究竟想让他们看出什么来。夫妻治疗、性治疗中，使用录像带也较普遍。许多问题不宜当面进行讨论，治疗师可以用间接的方式增加体验、促进领悟。3.认知重建(cognitiverestructuring)技术 认知技术源自奥尔柏特爱理斯的理性情绪治疗和阿隆贝克的认知治疗，焦点是发展有适应性的思维，引导产生建设性的行为变化。爱理斯认为，理性信念主要包含偏好和愿望。在受到阻碍时，人们

16、会产生适当的、有利于自救的悲哀和挫折感。但很多病人在此之外还有一些非理性的信念，使病人产生功能不良性情感和行为。比如，他们喜欢用命令式的情态动词，如“应该”、“必须”之类，使自己勉为其难地追求达不到的目标，不能容忍某些不幸情况的存在。贝克总结病人的思维歪曲，不是侧重内容，而更多地是从形式方面提出认知治疗的以下几个靶子：（1）“全或无”思维，对个人品质的评价只用非黑即白两个范畴。（2）以偏概全，过度泛化，跳跃性地下结论，将孤立事件的意义作过分扩展，将以特殊事物为基础而产生的信念用于不同的情境；（3）对积极事物视而不见；（4）对事物作灾难性推想，或者相反，过度缩小化；（5）人格牵连问题发生后，即使

17、没有牵扯，也将事件往人（包括自己）的主观原因上联系，自寻烦恼。（6）情绪化推理，以为自己的消极情绪肯定就是对真实事物的反映，宁可相信直觉，不愿接受事实。 因此，认知治疗旨在冲击病人的非理性信念，让病人意识到当前困难与抱持非理性观念有关；教会他们更有逻辑性和自助性的信念，而且鼓励他们身体力行，验证这些新信念的有效性。为达此目的，认知治疗使用了许多来自其它流派的技术，特别是与行为治疗实现了极好的配合，达到了“知行同一”，以致二者现在常常被相提并论。 （二）处理躯体和情绪不适(managingphysicalandemotionaldistress)的技术与应激、焦虑及躯体化问题等有关的躯体症状，不

18、仅是神经症、心身性障碍躯体治疗的靶子，也是心理治疗中要注意的方面。有些技术可以直接发挥良好的效果，使患者免于或减少药物或物理治疗，增加对整体治疗的依从性。不过，这却是一个常常受到临床医生忽视的方面。其实，大量患者因为功能性躯体症状而在医院外接受民间健身术、针灸、按摩和理疗，我们从市场经济的角度就能估计他们对处理各种情绪和躯体不适的巨大需求。这也就是各种流行疗法得以流行的前提条件。正规医疗机构的医务人员应该注意前面到过的现象中国病人对治疗有非常实用主义的期望，如果不能较快地解除这些不适，精心策划的各种躯体治疗也将很快失去关系性的基础。此处简略介绍此类技术中几种与放松有关的技术。这些方法对失眠、血

19、压升高、疼痛、恐怖、考试焦虑、说话焦虑、易怒、心悸、胸闷、胃肠不适、肌肉震颤等症状有确切的效果。1渐进性放松训练(progressiverelaxationtraining)渐进性放松训练的目的，是帮助病人体会主要肌群的紧张感与放松感，进而学会调控，以后自己进行放松练习。治疗师按一定的顺序，让病人从头到脚逐一对肌群进行“收缩放松收缩放松”训练，并提示其注意相应的身体感觉。训练后让病人在家中每日两次坚持训练。2静坐冥想(meditation)这是一些宗教修练中常用的方法，如坐禅、超觉静坐、祈祷等等。中医养身气功也采纳此法。基本机制是在经过一段时间他人指导后进行自我催眠，诱导出生理心理性的放松反应

20、，包括进入催眠性的“出神”或“入静”状态（trancestate）。各种方法的共同点是：需要安静的环境，头脑中有一定的意念、想象作为注意对象，态度被动、自然，采取舒服的体位。常用的方法是：闭目，调整呼吸节奏，并相应地默念简单词汇或无意义单音，或作轻松、愉快想象，体会、暗示身体出现放松感。但需要注意的是，在非专业的情况下进行修炼时，自我暗示和他人暗示在一部分人有可能诱发产生病理性的心理现象，俗称“走火入魔”现象。这种现象在人格有缺陷，对修炼后果期待过高，团伙压力较大等因素共同存在的情况下较容易出现。3催眠治疗(hypnotherapy)催眠本不是一种特殊的治疗流派，而是心理治疗的基础技术，可以单

21、独使用，也可以与其它技术联合使用。通过改变意识状态，催眠使具有高度受暗示性的潜意识活跃起来，不仅可以诱导产生治疗当时的各种新鲜体验，包括深度的放松，还可以唤起被压抑的创伤性经历和被遗忘的记忆内容；成功的催眠后暗示甚至能够影响治疗后清醒状态下的行为。电生理学研究显示，催眠状态下脑电活动与清醒状态不同。一般而言，绝大多数人都可以被催眠，但这种能力有较大的个体差异。临床上可单独使用催眠，以达到镇静、降低焦虑水平、镇痛的目的。有时在系统治疗访谈后合用催眠。下面举两个例子：临床案例催眠处理焦虑症状：一位41岁的男性焦虑症患者半年内反复住院，主诉失眠、心悸，要求做大量躯体检查，拒绝服用抗焦虑药物。接受心理

22、治疗时，否认其起病有任何心理因素。经说服，愿意接受“放松治疗”。治疗师解释说，此种放松治疗是催眠治疗，不会造成伤害，不会让其作言语性表达，不会让其失去自控。随后，请其盯视对面一幅构图简单的挂毯上的小树，以单调、缓慢而重复的语句，暗示绿色小树与多种愉快、轻松的体验有关，而长时间盯视后有眼部疲劳、全身肌肉放松、呼吸变慢、皮肤感觉变化等现象。数分钟以后，患者面部肌肉松弛，表情淡漠，眼睑闭合。治疗师持续暗示惬意的联想及自然会产生的相应躯体感知觉，但人称变为第一人称“我”，以增强暗示力。躯体放松从头面部至足部做一遍，其中在头面部暗示“紧闭的牙关放松，眉头舒展”；到胸部时注意言语节奏与其呼吸节律同步，重点

23、暗示“心平气和”，呼吸平缓而深沉，心率缓慢而心搏有力。这时可观察到全身姿势变得自然。重复两遍约25分钟后，告知随着从10到1的倒计数，患者将逐渐醒转，然后让其回到清醒状态。睁开眼之后至完全清醒，还有数分钟的朦胧状态。催眠结束后请其回忆，诉好象只“睡”了2分钟，其中大约有5秒钟感觉最为舒服，驱走了全身疲乏感，解决了他半年来的失眠问题，为此感到十分高兴。这实际上是催眠治疗中常见的时间歪曲现象。该次治疗以后，患者按照治疗师嘱咐，自行训练一周，症状消失出院。一月以后，当其在外散步时，又有惊恐发作先兆，但马上在闹市区的路边坐下行自我催眠，即避免了发作。近3年未再复发。笔者在选择给该例患者做催眠治疗前，有

24、两个实用的考虑：第一，患者社会地位较高，除了工作压力过大的处境外，拒绝探讨其它内心冲突和人际问题，显示对心理治疗有阻抗。而以放松为主要目的的催眠可以避免阻抗。第二，从患者主诉和非言语交流推测，及时解除躯体症状对建立治疗关系有利。 临床案例处理癔症性失聪：一位12岁男孩，在受到老师斥责后突然失聪。起病前家庭中存在不良互动关系，故安排做系统家庭治疗。在对父母及患儿行家庭治疗的过程中，由于患者无听力，治疗师主要与父母交流，同时观察患儿行为。发现患儿能够选择性对交谈内容产生反应。于是在与父母访谈之后，先用笔纸传达鼓励性、暗示性信息，逐渐增加说话的交流。诱导程序基本同上例，但内容多是与听力恢复、家庭养育

25、环境、学校内人际关系等方面有关的积极暗示。第一次治疗结束时，听力基本恢复。4天后做第二次治疗时，已无失聪表现。4系统脱敏(systematicdesensitization)系统脱敏是典型的行为治疗方法，旨在对症状行为进行“反条件化”。治疗的第一个阶段，是进行放松训练。第二个阶段，请患者按引起焦虑反应的严重程度，依次列出相关诱发事物或情境的清单，然后从引起最弱的焦虑反应的情境开始，逐一向病人呈现或由其想象、描述这些情境。每一步骤做到病人适应，感到彻底放松为止，然后再接着做下一个较使人紧张的情境，直至最强程度的情境也不引起焦虑为止。完成这些训练之后，可以让病人进入真实情境进行适应。（三）改变个体

26、和人际行为的技术 1问题索解(problem-solving)和应付技巧(copingskills)训练 两种方法与认知重建方法的不同点在于，它们认为行为障碍的原因是缺乏有适应性的认知技巧，而不是存在功能不良的认知。问题索解训练着重处理没有应激处境的个体的认知过程缺陷，如：不能明确问题，不能产生替代方法，不能使用“手段目的思维”对一种替代方法进行评价和选择，等等；应付技巧训练着重处理面对问题处境时的缺陷，如在应激处境中不能识别缺乏适应性的自我陈述。“应激预防训练”是后一种方法的例子。在训练的第一阶段认知准备阶段，治疗师讲解焦虑的认知、生理和行为伴随现象和外部诱发因素。第二阶段技能获得阶段，治疗

27、师帮助患者发展一种在其应付焦虑时能用得上的自我陈述。第三阶段运用实践阶段，鼓励患者做内隐式想象和在实际情境中锻炼。2家庭作业（homeworkassignment） 治疗师为了将干预效应延续至访谈后，留给家庭较长的间歇期（可长达数周左右），使其有较充裕的时间发生变化。治疗师很郑重地要求家庭在会谈后至下次来前完成一些任务。作业内容通常显得出其不意，荒诞不经，有悖常理，但愉快幽默，意味深长。这些作业旨在冲击功能不良的家庭动力学模式。有的直接指向靶症状，有的则似乎与当前问题没有直接关系，是通过影响家庭的认知、互动行为而间接起作用。很多病人或家属在布置作业的当时或过后会对此反感，对于作业意义的“领悟”

28、要到很久之后才出现。布置这些扰动作用强大的作业需要有良好的治疗关系作为基础，否则很容易引起阻抗、治疗关系中断。（1）悖论（反常）干预(paradoxicalintervention)与症状处方(symptom-prescription) 要求患者故意保持或“加重”症状行为。例如，对成天担心不能入睡者说：“睡不着觉的时候，请睁大眼睛盯着天花板某处，舌头顶住硬腭，命令自己不睡觉！”；对强迫症状可布置这样的作业：“你一直在跟脑袋里那些无聊念头斗争，但是越斗越烦恼。建议你每天拿出30分钟来集中斗个够。但一定要准时，不能有一分钟的缩短或者延长。”这是“以毒攻毒”的治疗技术，常常可以迅速控制不合意的行为。

29、可能的机制是：有些病人及家属对于病态体验的过分关注，被治疗师故意夸张、放大，达到了让他们自己都觉得荒谬的地步，从而产生领悟，起到“刹车”的作用；在有些病人，做某种行为的指令如果来自治疗师，则原有行为的意义发生了改变，作业激起抵制、反感，治疗师的指令被违拗，正好有利于中止症状；以此相反，有些行为属于合意的行为，治疗师故意不让做，会促使病人或其家属设法去做。文学里可以找到的精彩例子是汤姆索亚诱使小伙伴们为自己干活的伎俩他把漆栅栏的苦差变成了让朋友们羡慕的美事，甚至要拿苹果来交换才能分得一份活做。（2）单、双日作业(homeworkforodd-numberedandeven-numberedday

30、s) 要患者在星期一、三、五（单日）和星期二、四、六（双日）作出截然相反的行为。“星期一、三、五装小孩或病人，什么都需要帮助和满足，不然就发病给她（指妈妈）看；二、四、六装大人，做作业、买菜、扫地、拖地板，管理自己和家庭。星期天随便你，觉得当病人舒服，当小孩好就继续装；要觉得当小孩、病人没劲，真窝囊，就长大成岁，那样才觉得舒服，气很顺。随便你。”与此同时，要求其他家庭成员观察患者两种日子里的行为各有什么好处。这个作业很多人并不去实行，另一些家庭会抱着困惑的态度认真执行全部任务，在行动之后深有感触。此类作业的作用是“醉翁之意不在酒”，治疗者的主要目的是传达一种信息，一种言外之意，引起对原有的退化

31、、不合意行为产生领悟，并选择进步的方向。另外，面对冲突处境的人，如与父母情感纽带解离困难的青少年，其困惑常起于不能同时处理矛盾(ambivalent)的信息。这个作业可以帮助他们辨别自己的心理需要，澄清矛盾，学会用异时性的方式处理事态。（3）记秘密红账(keepingmerit-accounts) 针对“记黑帐”、“说坏话”而设计。令家庭成员对索引病人的进步和良好表现进行秘密记录，不准记坏表现和症状，直到下次会谈时才由治疗师当众宣读。对有些家庭，索引病人也得记录父母的优点与进步。常有数量上的要求，如必须各人记满20条才能预约下次会谈。这项任务意义较明确，引起的反感较小，主要针对临床上常见的缺陷

32、取向现象：家庭中有成员出现不合意行为表现后，其他成员会有焦虑、沮丧、挑剔等负性情绪和态度，对索引病人的病态过分关注，不再注意其功能良好的方面。这样的作业一方面促进其他成员注意力重新分配，另一方面则意在诱导索引病人做出合意的行为，使之能有“立功受奖”的机会。不少家庭在接受此任务时也会面露难色，甚至直接表示不可能写出那么多条来。对这样的家庭要强调，正因为如此他们才更应该做这道作业。（4）角色互换(role-exchanging)练习 让家庭成员定时，或因事而定，交换在家中互相之间承担的角色，最好具体化到与当前问题有关的情境、事务中。比如，请喜欢挑剔的丈夫亲自下厨房做饭；请拖遢的儿子负责每天早晨唤醒

33、全家；请事无巨细皆要亲自干预的妻子象丈夫那样，过几天不管闲事、依赖的日子。（5）水枪射击或弹橡皮筋 原为行为治疗技术。但家庭治疗运用时有了不同的意义。治疗师以善意、戏谑的方式，直接对不合意行为或关系进行干预。令家庭成员准备玩具水枪或橡皮筋，当出现不合意行为时便瞄准行为者眉心射击或弹击，即便是对权威的、不苟言笑的父亲或母亲也须执行。比如说：“你对妈妈一句话重复10遍感到厌烦，但她有她的道理，而且一种习惯也不可能马上改掉。我们先约定一个折衷的指标，让她一天之内同样的话可以重复5遍，你得留意数着，如果超过这个限额，你就拿水枪射她。反过来，如果你妈妈提醒了3遍，你还不做作业，她也要这样惩罚你。”此种干

34、预看上去象一道行为治疗的厌恶疗法作业，但它的意义并不在于实际上做不做，而是在观念层面上给予冲击。通常，大多数家庭都不认真执行，他们在接受任务时已经发出会心的笑声；少数家庭尝试过，两种情况均能快速终止某些不合意行为模式。（6）定期写信或打电话 对居住外地不容易来继续访谈的家庭,须维持治疗关系和干预效应。要求家庭成员定期写信或打电话汇报进步，尤其是以前从未有过的新行为。做法基本同“记红帐”，汇报之前才拿出来当众宣读、互相确认。治疗师须复信，鼓励之余再布置新作业。例如，笔者为一位已有两年病程的11岁癔症患者做家庭治疗。在首次访谈后期准备布置作业时，做“预防性提问”“您猜想她（指患者）还要多长时间就不

35、会再想当病人了？”，从其亲属那里得到三种回答：父亲说：“大概还要3个月。”；母亲说：“3个月不会好，起码还要6个月。”；姐姐说：“根本不要那么长时间。10天内就会好。”。针对最后一种说法，治疗师暗示说：“6天后就是春节了。看来她要抽着风（指原有的反复发作的主要症状）过年了。”紧接着，嘱其父母亲在30天后，写信报告患者进步的情况，以便让治疗师判断，患者还要当多长时间的病人；父亲写好信后，应由患者过目并签字。一月后，患者的父亲来信报告了好消息女儿回到邻省家中，继续当了5天病人，大年三十那天恢复了病前的活力，并且一个月以来没有反复。笔者回信，祝贺他们全体家庭成员，尤其是前患者，取得了进步，并告诉他们，做治疗那天正好是本人生日，患者痊愈是给我的最好礼物。随后的3年中，这个家庭每隔半年写一次信或打电话，均未提到症状反复。最近笔者出差时与他们见面，原患者生长发育、社会适应良好，遂宣布治疗结束。（昆医附一院精神科赵旭东教授）