14、使用自购药品知情同意书.docx

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威海市中医院 山东中医药大学附属医院 使用自购药品知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断自购药品药品名称规格数量效期备注使用 理由医师签名：年 月 日由 者 使 用 自 购 药 品 的 责 任 与 风 险本人从自身利益角度要求使用自购药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实 按用药操作技术规范使用自购药品的情况下，仍有可能发生以下难以防止的用药意外及并 发症：1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反响，导致休克、心跳呼 吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等；2、相关的药物不良反响；3、其他难以预料的意外、并发症、传染病等；4、自购药品为假药、劣药等；5、其它未知的意外及并发症等。上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自购药品可能出现的风险表示充分 的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 因使用自购药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求 并授权医院使用自购药品，签字为证。患者签名：家属签名：与患者的关系：年 月曰（此版本为16开大小，应入病历）