住院患者自备药品使用知情同意书.docx

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1、住院患者自备药品使用知情同意书药品质量关系到患者的生命安全。药品质量保证不仅要求其严格的生产、流通环节， 而且在于其包装的完整性，储存温、湿度等条件。医务人员很难凭肉眼判断患者自备药 品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此在临床诊疗过程中使用患 者自备药品可能发生不可预知的药品不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保 证临床用药安全，现告知如下：一、使用条件：（一）病情危急，我院无同种药品；（二）病情危急，我院无可替代的药品；（三）病情危急，我院不能及时采购供应的药品。（四）在我院门诊开具，后转入病房的带入药品。二、患者如因使用自备药品出现不良后果，责任由患者本人承担。但在

2、用药过程中 出现的不良情况，医院应秉持人道主义原则，给予及时救治处理，把维护患者健康作为 第一要务。临床医护人员在患者用药过程中要严格执行三查七对，用药中、用药后要严 密观察患者机体反应，积极履行抢救义务。三、凡是药品均具有副作用：对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各 种不良后果：（一）输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；（-）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；（三）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；（四）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；（五）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；（六）其它一些毒副作用，严重者可导致患者死亡。科 室： 病历号：患者姓名： 年龄： 性别：临床诊断：药品名称生产企业药品 规格批号有效期数量药品来源使用 方法用药原因经过医师告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要我主动要求在本 医院使用该自备药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果。患者（家属）签名:与患者关系:签名:主管医师意见:签名:科主任意见:日期: