中医执考 西医内科学.doc

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1、第一单元 呼吸系统疾病细目一：慢性阻塞性肺疾病 1.病因与发病机制 吸烟重要的发病因素2.临床分级与临床表现 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息和胸闷 3.并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病4.实验室检查及其他检查 肺功能检查5.诊断 根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。6.治疗 细目二：慢性肺源性心脏病 1.病因与发病机制 ：（1）支气管、肺疾病:以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，约占80%-90%（2）胸廓运动障碍性疾病（3）肺血管疾病（4）呼吸中枢功能障碍造成通气不足 机制：即肺动脉高压(肺细小动脉痉挛是引起肺动脉高压最主要的因素)、右心

2、负荷过重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。慢性支气管炎发展过程为慢支阻塞性肺气肿肺心病。2.临床表现 肺、心功能代偿期（包括缓解期）;肺、心功能失代偿期（急性加重期）多由急性呼吸道感染所诱发。（1）呼吸衰竭 急性呼吸道感染为常见诱因。主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状。（2）心力衰竭 以右心衰为主3.并发症 1、肺性脑病死亡的首要原因2、酸碱平衡失调及电解质紊乱3、心律失常4、休克（常见的严重并发症及致死原因之一） 5、消化道出血 6、其他4.实验室检查及其他检查 5.诊断与鉴别诊断（1）风湿性心瓣膜病:二尖瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音（2）冠心病:X线及心电图检查呈左心室肥大为主的特征（3）原发

3、性扩张型心肌病:多全心增大，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征。6.治疗 （1）控制呼吸道感染 （2）改善呼吸功能 抢救呼吸衰竭：持续低浓度（25%35%）给氧 （3）控制心力衰竭 1、利尿剂2、强心剂：强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的l/22/3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。常以毒毛花苷（甙）K或毛花苷（甙）C，静脉缓慢注射。3、血管扩张剂的应用 （4）控制心律失常 未经洋地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小量毛花苷C或地高辛治疗。 （5）糖皮质激素的应用 氢化可的松100200mg或地塞米松510mg加入5%葡萄糖液静滴。 （6）降低血黏度药物的应用：肝素 （7）并发症的处理

4、 肺性脑病的处理：脑水肿时可快速静滴 20%甘露醇250ml细目三：支气管哮喘 1.概念、病因与发病机制 是一种肥大细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的 气道慢性变态反应性炎症性疾病。 2.临床表现 反复发作性的呼气性呼吸困难；发作性胸闷或顽固性咳嗽3.实验室检查及其他检查 4.诊断与鉴别诊断 “三性”，即喘息症状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性 哮喘持续状态持续发作24H以上不能缓解 鉴别（1）心源性哮喘:临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰,两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音 （2）喘息型慢性支气管炎（3）支气管肺癌5.治疗 （一）

5、消除病因 （二）控制急性发作 1.2肾上腺素受体激动剂：简称2受体激动剂，是缓解哮喘症状的首选药物。 2.茶碱（黄嘌呤）类药物：适合夜间哮喘的治疗。 3.抗胆碱药物：适合有吸烟史的老年患者。 4.糖皮质激素：糖皮质激素不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。主要副作用有咽部不适、声音嘶哑和念珠菌感染等局部不良反应。 5.非激素类抗炎剂:色甘酸二钠和奈多罗米钠等 6.其他药物 （三）危重哮喘的处理 1.氧疗与辅助通气 2.解痉平喘2受体激动剂：老年人心律不齐或心动过速者慎用。氨茶碱 抗胆碱药 3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：纠正酸中毒：可用5%碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射 4.抗生素

6、5.糖皮质激素：可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。 6.并发症的处理细目四：肺炎 1.概述 （1）概念 肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。（2）分类 感染性肺炎 理化性肺炎 变态反应性肺炎2.肺炎链球菌肺炎 （1）病因与发病机制 肺炎球菌为革兰阳性球菌，菌体外有荚膜（2）临床表现 起病急骤1.寒战、高热2.咳嗽、咳痰（铁锈色痰）3.胸痛4.呼吸困难 体征：呈急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼扇动，口唇单纯疱疹。（3）并发症 1.感染性休克2.胸膜炎及脓胸3.心肌炎4.肺外并发症（4）实验室检查及其他检查 1.血常规中性粒细胞多在8

7、0%以上，并有核左移;2.病原学检查3.X线检查肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀阴影（5）诊断与鉴别诊断 根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，确诊有赖于病原菌检测。 鉴别1.肺结核2.其他病原菌引起的肺炎（1）金黄色葡萄球菌肺炎 咳粉红色乳样或脓性痰；（2）克雷白杆菌肺炎 咳棕色胶冻样痰；（3）其他革兰阴性杆菌肺炎（4）病毒、支原体等引起的肺炎 3.肺癌 4.急性肺脓肿 咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。（6）治疗 一般治疗;对症治疗; 抗茵药物治疗：球菌肺炎首选青霉G，抗菌药物疗程57天，或在退热后3天停药 感染性休克的治疗:1.一般处理2.补充血容量3.纠正水、电解质

8、和酸碱平衡紊乱 4.糖皮质激素的应用5.血管活性药物的应用6.控制感染7.防治心肾功能不全3.肺炎支原体肺炎 （1）病因与发病机制 炎支原体是介于细菌和病毒之间,主要通过呼吸道传播（2）临床表现 起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热。多为阵发性刺激性呛咳，发热可持续2-3周（3）实验室检查及其他检查 凝集试验为传统实验方法，血清支原体IgM抗体的测定可进一步确诊。X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见。（4）诊断与鉴别诊断 综合临床症状、X线表现及血清学检查结果作出诊断。（5）治疗 大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。细目五：原发性支气管肺

9、癌 1.病因 1.吸烟2.大气污染3.职业性致癌因素4.慢性肺脏疾病2.病理与分类 1.中央型肺癌,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较为常见2.周围型肺癌, 以腺癌较常见3.临床表现 1.咳嗽常以阵发性刺激性干咳为首发症状。2.咯血。3.胸闷、气急。4.哮鸣音为肺癌早期体征之一，但为时短暂，易被忽视。5.发热。6.消瘦和恶病质4.实验室检查及其他检查 5.诊断与鉴别诊断(1)肺炎(2)肺结核(3)肺脓肿(4)结核性胸膜炎6.治疗原则 肺癌的治疗应以手术根治为主第二单元 循环系统疾病细目一：心力衰竭1.病因 （1）原发性心肌损害（2）心脏负荷异常 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因2.病理生理 3

10、.临床分型 急性和慢性心力衰竭; 左心、右心和全心衰竭; 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭4.心功能分级 四级细目二：慢性心力衰竭1.临床表现 以肺淤血及心排血量降低表现为主（1）呼吸困难 劳力；端坐；夜间阵发（2）咳嗽、咳痰、咯血2.实验室检查及其他检查 3.诊断与鉴别诊断 左心衰竭以呼吸困难，右心衰竭以颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿为诊断的重要依据。4.治疗（1）病因治疗（2）减轻心脏负荷:控制钠盐摄入;利尿剂的应用;血管扩张药的应用。（3）增加心排血量:洋地黄类药物（减慢心率，减慢房室传导）常用制剂的选用：地高辛（digoxin）毛花苷C。毒毛花苷K（4）抗肾素血管紧张素系统相关药物的应用

11、（5）受体阻滞剂的应用细目三：急性心力衰竭 1.临床表现 主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难，呼吸频率为3040次/分，强迫端坐位，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，面色灰白，发绀，大汗，烦躁。2.诊断与鉴别诊断 急性呼吸困难应与支气管哮喘鉴别3.治疗（1）患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。（2）吸氧：高流量给氧,流量46L/min（3）吗啡（4）快速利尿：呋塞米,4小时后可重复1次（5）血管扩张剂：降低心室负荷,以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注（6）洋地黄类药物 (7)氨茶碱细目四：心律失常 1.分类 冲动形成异常 1窦性心律失常 2异位心律 冲动传导异常 1生理性 干扰及房室分离。2病

12、理性 传导阻滞 3房室间传导途径异常 预激综合征。2.发生机制 冲动形成的异常和冲动传导的异常3.常用抗心律失常药物 细目五：快速性心律失常 1.过早搏动 （1）病因 各种器质性心脏病（2）临床表现 轻者：心悸或心跳暂停感；频发：无力、头痛；严重：心绞痛与低血压（3）心电图诊断 提前出现的P波与窦性P波形态各异；PR0.12s （4）治疗 1无器质性心脏病 药物可予镇静剂（地西泮，每次2.55mg，每天3次）、受体阻滞剂。 2急性心肌缺血 首选利多卡因 3慢性心脏病变 应当避免应用类特别是c类药治疗心肌梗死后室早2.阵发性心动过速 （一）房性心动过速（二）与房室交界区相关的折返性心动过速（三）

13、室性心动过速 （1）病因 （2）临床表现 胸闷、心悸、气促（3）心电图诊断 （4）治疗 （一）房性心动过速:简称房速，可分为自律性、折返性、紊乱性三种房速。 （二）与房室交界区相关的折返性心动过速 房室结内折返性心动过速是阵发性室上性心动过速（PSVT）类型中最常见的。 发作突发突止，时间长短不一，多由一个室上性早搏诱发。心尖部第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率150250次/分，节律绝对规则；逆行P波。 （三）室性心动过速:简称室速。连续3个或以上室性早搏形成的异位心律，称为室性心动过速。听诊 心律轻度不规则，可有第一、第二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化；如发生完全性房室分离，第一心音强

14、弱不等，颈静脉间歇出现巨大a波；若心室搏动逆传或持续夺获心房，则颈静脉a波规律而巨大。 心电图检查3个或3个以上的连续室性早搏；心室率100250次/分，节律可略不规则；QRS波群宽大畸形，时限 0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；P、QRS间无固定关系，形成房室分离；心室夺获与室性融合波是确诊室速的主要依据。治疗：首选利多卡因。3.心房颤动 简称房颤，是心房发生快而不规则的冲动，引起心房内各个部分肌纤维不协调地乱颤，心房丧失了有效的机械性收缩。（1）病因 （2）临床表现 心脏听诊第一心音强度不一致，心律绝对不规则，可发生脉搏短绌，颈静脉搏动A波消（3）心电图诊断 P波消失，代

15、之以一系列大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波（f波），频率为350600次/分；心室率（RR间距）绝对不规则，心室率通常在100160次/分， 100次/分称快室率房颤，30%即可诊断。 5.治疗 VP方案急淋。HOAP方案急粒。细目四：白细胞减少症 1.概念 周围血白细胞持续低于4.0109L，称为白细胞减少症 2.病因与发病机制 3.临床表现 多数可有头晕、乏力、食欲减退、低热、失眠、多梦、腰痛等非特异性表现。 4.诊断与鉴别诊断 5.治疗 劳逸结合，锻炼身体。细目五：特发性血小板减少性紫癜 1.病因与发病机制 免疫因素是特发性血小板减少性紫瘢发病的主要原因 2.临床表现 急性型

16、通常在发病前12周有上呼吸道或其他病毒感染史 3.实验室检查及其他检查 4.诊断与鉴别诊断 5.治疗 糖皮质激素为治疗本病之首选药物第六单元 内分泌与代谢疾病 细目一：甲状腺功能亢进症 1.病因与发病机制 甲状腺激素（TH）分泌过多 2.临床表现 甲状腺肿大多呈弥漫、对称性肿大，甲状腺危象是甲亢恶化时的严重表现 3.实验室检查及其他检查 TT3和TT4：两者是反映甲状腺功能，甲亢时升高，甲减时降低。FT3和FT4：能直接反映甲状腺功能状态。TSH测定：尤其对亚临床型甲亢和甲减的诊断具有更重要意义。 4.诊断与鉴别诊断 5.治疗 1.抗甲状腺药物治疗通常分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有丙硫氧嘧啶

17、（PTU） 2.放射性131I治疗 3.手术治疗甲状腺次全切除术的治愈率可70%细目二：糖尿病 1.概念与分类 由于多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 2.病因与发病机制 2型糖尿病发病机制两个基本环节：胰岛素抵抗和细胞胰岛素分泌缺陷 3.临床表现 2型典型症状“三多一少” 反应性低血糖 4.并发症 急性并发症1.酮症酸中毒（呼气有烂苹果味）2.糖尿病高渗性非酮症昏迷3.乳酸性酸中毒。 慢性并发症：1.糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一，也是l型糖尿病患者的主要死因。2.糖尿病视网膜病变3.糖尿病性心脏病变4.血管5.神经6.糖尿病足 5.实验室检查及其他

18、检查 空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）是诊断糖尿病的主要依据。 6.诊断与鉴别诊断 7.治疗 口服降糖药物有五类：磺脲类、双胍类、-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮和非磺脲类胰岛素促分泌剂。 8.糖尿病酮症酸中毒 （1）病因 多发生于1型糖尿病，常见诱因：感染、停用或减用胰岛素、饮食失调、急性脑血管病、精神因素、妊娠与分娩等。 （2）临床表现 酸中毒时出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量增多、呼吸深快、呼气有烂苹果味。 （3）实验室检查及其他检查 尿糖及尿酮呈强阳性。血糖多为16.733.3mmolL，甚至更高； （4）诊断 血糖升高、尿糖强阳性、尿酮体阳性即可确诊糖尿病酮症 （

19、5）治疗 1.补液2.胰岛素治疗3.纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱4.补钾第七单元 结缔组织病 细目一：类风湿关节炎 1.病因与发病机制 2.病理 RA的基本病理改变是滑膜炎，急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。 3.临床表现 晨僵;关节痛;关节肿;关节畸形 4.实验室检查及其他检查 5.诊断与鉴别诊断 6.治疗 RA的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎药（NSAID具镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药）、改变病情抗风湿药（DMARD）、糖皮质激素（glucocorticoid）和植物药细目二：系统性红斑狼疮 1.病因 遗传;环境因素;雌激素 2.病理 主要病理改变为炎症反应和血管异常 3.临

20、床表现 出现皮疹，以颊部蝶形红斑最具特征性;关节痛 4.实验室检查及其他检查 5.诊断与鉴别诊断 6.治疗 （一）糖皮质激素 一般选用泼尼松或甲泼尼龙，只有鞘内注射时用地塞米松 （二）免疫抑制剂 常用的是环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤。 （三）静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG） （四）控制并发症及对症治疗第八单元 神经系统疾病 细目一：癫痫 癫痫是由一组大脑神经元异常放电。失神发作通常称小发作。多见于儿童或少年。 1.病因 1.遗传因素2.脑部因素3.全身因素4.其他因素 2.分类与临床表现 全面性强直阵挛发作（GTCS）：通常称大发作：强直 阵挛 惊厥。 癫痫持续状态：发作持续超过30min

21、或次数频繁且2次发作间歇期患者意识不恢复。 3.诊断与鉴别诊断 脑电图是诊断癫痫重要的辅助诊断依据。 4.治疗 癫痫持续状态，安定类药物为首选药。细目二：脑梗死 1.病因与发病机制 2.临床表现 脑梗死大脑中动脉:主干闭塞出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。 3.实验室检查及其他检查 1.CT2.磁共振（MRI）3.脑脊液 4.诊断与鉴别诊断 5.治疗细目三：脑出血 1.病因与发病机制 病因是高血压性动脉硬化；好发部位是内囊和基底节区。 2.临床表现 壳核出血（内囊外侧型）最为常见，多由外侧豆纹动脉破裂引起。“三偏”征，即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍

22、和对侧同向偏盲。 3.实验室检查及其他检查 4.诊断与鉴别诊断 5.治疗 细目四：蛛网膜下腔出血 1.病因与发病机制 最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破裂，约占85%以上。 2.临床表现 常在剧烈运动和活动中突然起病，剧烈头痛呈爆裂样发作，可放射至枕后或颈部，并伴喷射性呕吐。 3.实验室检查及其他检查 CT检查是确诊SAH的首选诊断方法。脑膜刺激征明显。 4.诊断与鉴别诊断 5.治疗 一般处理绝对卧床46周；降低颅压；止血剂；防治脑血管痉挛；手术治疗第九单元 常见急危重症 细目一：心脏骤停与心脏性獐死 1.概念 心脏骤停（cardiac arreST）是指心脏射血功能的突然终止。 心脏性猝死（sl

23、adden cardiac death）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。 2.病因 器质性心脏病，多为冠心病 3.诊断 4.心肺复苏 细目二：休克 1.概念 2.病因与分类 3.病理生理与临床表现 4.诊断 5.治疗 细目三：上消化道出血 1.概念 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血。 2.病因 最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。 3.临床表现 1.呕血与黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.贫血和血象变化 4.诊断 5.治疗 一般处理 平卧位休息，头侧位；补充血

24、容量；止血措施细目四：急性中毒 1.概述 （1）病因 有毒物质进入人体内的途径主要有呼吸道、消化道和皮肤黏膜等。 （2）中毒机制 1.局部刺激和腐蚀作用2.缺氧3.抑制酶的活力4.干扰细胞和细胞器的生理功能 5.麻醉作用 （3）诊断原则 （4）治疗原则 2.急性一氧化碳中毒 （1）病因 （2）临床表现 中度中毒，皮肤黏膜呈樱桃红色，出现胸闷、气短、呼吸困难、运动失调、嗜睡、意识模。 （3） 诊断 根据吸入较高浓度CO的接触史，急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合及时血液COHb测定的结果。 （4）治疗 高压氧是治疗一氧化碳中毒的特效方法 3.急性有机磷杀虫药中毒 （1）病因与中毒机制 1.职业性中毒 2.使用性中毒 3.生活性中毒 （2）临床表现 （3）诊断 测定全血胆碱酯酶活性是诊断和判断急性中毒程度、疗效和预后的重要依据 （4）治疗 洗胃应尽早进行，一般在服毒后6小时内洗胃效果最好，洗胃液常用清水、1：5000高锰酸钾液（对硫磷中毒者忌用）、2%碳酸