出院小结.doc

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姓名 :周占富 性别:男性 年龄:66岁 科别：住院病区一 床号：006入院日期：2015-04-24 出院日期：2015-04-26 住院天数： 2 天入院时情况： 以“间断咳嗽、咳痰10余天，加重伴胸闷1周”入院。查体：体温：体温 脉搏：84次/分 呼吸：22次/分。神志清楚，精神差。呼吸稍急促。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点。头颅五官无畸形。鼻通气畅。口周无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双瞳孔等大等圆，直径，光反映灵敏，颈软，无抵抗。胸廓两侧对称，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣、湿鸣。心率脉搏次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾无肿大，肾区无叩痛，肠鸣音正常。 入院诊断：1.肺癌 2.心功能不全入院后检查及治疗情况： 入院后查血、尿、粪常规正常，胸片：胸片：右中心型肺癌、右侧肺不张，抗感染治疗，止咳对症治疗，患者食欲精神好，大小便正常。出院诊断：1.肺癌 2.心功能不全 出院时情况及医嘱： 患者发热咳嗽症状稍减轻食欲精神好，大小便正常。查体：神志清楚，精神好，呼吸平稳。全身皮肤无皮疹。口周无发绀，咽无充血。双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣。心率脉搏80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。嘱出院后不适随诊 医生姓名：李文龙