肺炎出院小结.docx

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1、肺炎出院小结 第一篇：肺炎出院小结 海南省妇幼保健院海南省妇女儿童医院 出院小结 姓名：胡致远性别: 男年龄：9月CT号：0176 科别：儿科床号：403-8住院号：202201266 入院日期：2022年05月04日住院天数：20天 出院日期：2022年05月24日 入院诊断：支气管肺炎 出院诊断：支气管肺炎 住院/治疗经过：患儿因“反复咳嗽22天入院.入院查体：体温37.7，呼吸50次/分，心率146次/分，神志清楚，精神一般，反应好，皮肤粘膜无出血点及黄染，无枯燥，无皮疹，前囟平软，双瞳正圆等大，对光反射灵敏，呼吸稍促，无鼻扇，三凹征+，口周无发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰

2、音，心律齐，心音有力，腹平软，肝肋下约2CM可及，质软，边锐，脾肋下未及肿大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，肢端无冰凉。帮助检查：血常规WBC 5.60109/L，L 46.2，N 42%，HGB 104g/L，CRP 1mg/L。血气分析：氧分压 48mmH2O，氧饱和度 85%。 电解质、凝血四项未见明显异样，肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O、呼吸道病原九项均正常，胸部CT：右上肺及双下肺渗出性炎症变更。入院后赐予阿奇霉素、，感染限制不明显后改用美罗培南抗感染，感染限制平后改拉氧头孢，酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。 出院状况：患儿一般状况可，无发热，无气促，无恶

3、心呕吐，精神胃纳一般，大小便正常，查体： 生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，心腹未见异样。复查胸片正常，支气管肺炎基本治愈，但偶有喘息，予带药出院稳固治疗。出院医嘱： 1、带药： 1、孟鲁司特钠4mg5片2盒 用法：1片 1次/每晚口服 2、小儿肺热 咳喘口服液10ml6支2盒 用法：5ml 3次/天口服 3、沙丁胺醇2.4mg 7片 用法：0.8mg 3次/天口服 2、留意休息、避开感染 3、不适随诊 医师签名： 电子病历允许手写补充，医师签名有效 其次篇：出院小结 本溪市中心医院 超声医学影像工作站 姓名：年龄：25 科别：妇产科门诊 门诊号：0102353 住院号：床号： 临床诊断：宫内早孕

4、检查日期：20220120 10:23:56 检查项目：经腹部超声检查 测量结果： 妊娠囊前后径 1.48cm 妊娠囊上下径 4.08cm 妊娠囊左右径 4.13cm 妊娠囊平均内径 3.23cm 头臀长 1.05cm 超声所见： 子宫形态饱满，体积增大，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，子宫内可见一个妊娠囊，形态规则，囊壁厚，囊内可见一胚胎，可见心管搏动，可见卵黄囊。 双侧卵巢大小形态未见异样，双侧附件区未见明显异样回声。 盆腔未见明显游离液性暗区。 检查提示： 宫内早孕，胚胎存活，胚胎大小相当于6周6天。 录入员：诊断医师： *此报告仅供临床参考 第三篇：出院小结 出院小结 姓名： 住院号： 姓名

5、： 性别： 年龄： 族别： 入院日期： 共 住 院： 出院日期： 出院缘由： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级 出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症 入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查状况等 该患缘于7天前活动后出现胸骨后难过，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、难过，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，难过与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性

6、质同前，程度较前加重， 持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死，急诊以“急性心肌梗死收入院。既往：吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异样搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。帮助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L

7、，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规：葡萄糖GLU3+(28)mmol/l，比重SG1.010，心肌标记物：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副

8、主 第 页 出院小结 姓名： 住院号： 任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。明确诊断同出院诊断。经主动赐予调整饮食、改善微循环、养分心肌、调整血糖、调整血脂、抑制血小板聚集、抗凝、爱惜胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、限制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、爱惜靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好，无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一样、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。患者及家属因病情好转，要求出院，经医疗小组探讨后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，赐予办理出院手续。 出院后留意事项：

9、1、 出院后接着遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查冠脉造影； 2、 合理膳食，留意休息，适当活动，避开劳累、感染及心情激烈，保持大便通畅； 3、 定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规等； 4、 病情转变随诊。 主治医师签字盖章： 住院医师：签字盖章： 年 月 日 出院病历 姓 名： 住院号： 入院记录 姓名： 性别： 年龄： 婚姻状况： 民族： 职业： 诞生地： 病史陈述者： 入院时间： 记录时间： 病 史 主诉：阵发性胸骨后难过7天，加重2小时 现病史：该患缘于7天前活动后出现胸骨后难过，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、难过，无恶

10、心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，难过与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重， 持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死，急诊以“急性心肌梗死收入院。病程中无反酸、嗳气、腹胀，无意识障碍及肢体活动障碍，无事物模糊、黑蒙，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重正常。 既往史：否认高血压病、糖尿病史。否认青光眼病史、甲状腺疾病

11、、脑血管疾病、自身免疫系统疾病史。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤及输血史。 个人史、婚育史、月经史、家族史：畜生并生活在当地。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等行 区。无特殊毒物接触史。吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年，无饮酒嗜好。否认性病及冶游史。 已婚，配偶健康。无其他特殊家族病史可记载。 体 格 检 查 体温：36.5 脉搏：60次/分 呼吸：18次/分 血压：100/60mmHg 发育正常，养分中等，体型适中，表情自然，无特殊面容，神志清楚，语言流畅，自主体入 病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表结触 及

12、肿大。头型大小正常，发灰白，分布均匀，头部无血肿、压痛。双眼睑无浮肿，睑结充血、 苍白，球结膜无瘀点，巩膜无黄染，角膜透亮，对刺激反应灵敏，爽瞳孔等大同圆，对射调 节反射正常耳廓无畸形，外耳道无流脓，双耳听力正常，双乳突无压痛。鼻中隔无偏曲腔异 常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛。口唇无苍白及发绀，咽部无充血，双扁桃体未见肿颈两 侧对称，无颈动脉异样搏动，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无项强，气中甲 状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸运动及呼吸运动度均等，双侧语正 常，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋问，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音 及胸膜摩擦音。心前区无隆起

13、，未见心前区异样搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨内0.5 厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，规整， 心音正常，A2P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠胃蠕 动波，全副无压痛、反跳痛及肌惊慌。肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓 第 页 出院病历 姓 名： 住院号： 音，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈 生理弯曲，四肢关节活动自如，无杵状指趾，双下肢无水肿。双侧肱二头肌反射、肱三头肌 反射、跟腱反射及膝键反射正常存在，双侧巴彬斯基征未引出。 专科状况：血压：10

14、0/60mmHg，双肺呼吸浊音，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音前 区无隆起，未见心前区异样搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨中线内0.6厘米，无抬举 性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正 常，A2P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 帮助检查：心电图示：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，下壁心肌梗塞。 初步诊断： 缺血性心脏病 急性下壁心肌梗死 新功能I级 病情属实： 医生签名： 患者签名： 第四篇：出院小结 *院出院小结 科室： 姓名： 入院日期： 出院日期： 门诊诊断： 入院诊断： 出院诊断： 住院经

15、过： 床号： 性别： 女 年 月 日 年 月 日 年龄： 转科： 无 住院天数： 天 转归： 治愈 住院号： 婚 未婚 否： 第 次入院 特检名称及编号：无 出院时状况： 出院医嘱：避开受凉 科主任： 主治医师： 住院医师： 年 实习医师： 月 日 第五篇：出院小结 手术患者出院小结 患者于 年 月 日在全麻下行胃癌根治术，于 时返回病房，赐予抗炎、养分等药物应用，执行胃癌护理常规，现生命体征稳定，胃肠功能复原，能进流质饮食，切口愈合良好，心情稳定，活动自如，遵医嘱今日办理出院，出院后留意事项已经告知患者及家属并嘱患者定期复诊。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第15页 共15页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页