上海交通大学研究生招生复试研究生体检表(4页).doc

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1、-上海交通大学研究生招生复试研究生体检表-第 4 页上海交通大学研究生招生复试研究生体检表报考院系复试专业准考证号本人照片姓名性别民族出生日期年月日婚姻状况：已婚未婚籍贯（出生地）本人家庭住址省（市）市（县）现住所电话或手机原毕业学校或工作单位 1. 你是否患过下列疾病：患过请用“”表示； 没患过请用“”表示1.1传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核1.2精神障碍、神经性疾病1.3心脏、血管性疾病1.4贫血及血液系统疾病1.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病1.6消化系统疾病1.7糖尿病及其他内分泌性疾病1.8恶性肿瘤1.9其他慢性病请正确写出以上所患疾病的病名：2.请回答以下问题：有以“”表示； 没有

2、以“”表示2.1你是否有食物、药物或物品过敏史2.2你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷请正确描述以上存在的问题：3. 你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“”表示； 没患过请用“”表示3.1传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核3.2精神障碍、神经性疾病3.3心脏、血管性疾病3.4贫血及血液系统疾病3.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病3.6消化系统疾病3.7糖尿病及其他内分泌性疾病3.8恶性肿瘤3.9其他慢性病请正确写出以上所患疾病的病名：4.女学生填写项目：有/是以“”表示；否则以“”表示4.1月经初潮岁4.2月经规则4.3痛经4.4白带5.请填写疫苗接种情况5.1卡介苗有无最近接种时间5

3、.2百白破有无最近接种时间5.3腮腺炎有无最近接种时间5.4灰髓炎有无最近接种时间5.5麻疹有无最近接种时间5.6甲肝有无最近接种时间5.7乙肝有无最近接种时间5.8水痘有无最近接种时间5.9风疹有无最近接种时间我特此声明：以上我填写的内容正确无误签名年月日填写注意事项：1. 填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。2. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。以上内容由受检查者填写收费盖章处以下内容由体检医生填写正常用（）表示异常作具体描述6形态机能项 目年月日检查者签名综合评定6.1血压mmHg(Kpa)6.2身高cm 7内科项 目正常/异常检查者签名综合评定8外

4、科8.4四肢关节、脊柱9五官科左右左右10生化检查10.2 HBsAg10.3 Hb10.4 尿常规“三病”11物理检查11.4B超13复查项目13体检结论体检单位盖章主检医师签名年月日上海交通大学研究生招生复试肝功能检查单报考院系_复试专业_准考证号姓名_性别_出生日期_年_月_日 报考前居住地检查结果：ALTHBsAg检验日期检验师核对者注意事项：1.抽血前一日宜清淡、少脂饮食，抽血当日不必空腹。2.此单为检查肝功能及体检的重要依据，请妥善保管。收费盖章处请沿虚线撕下上海交通大学研究生招生复试尿常规检查单报考院系_复试专业_准考证号姓名性别出生日期年月日检验日期颜色透明度反应上皮细胞管形：透明腊样颗粒蛋白尿白血球红血球检验师核对者请沿虚线撕下