内科护理病历.docx

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1、内科护理病历【病人资料】姜某，男性，15岁，高一同学。咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头抱拉定(先锋VI 号)胶囊等药物后，病症好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起觉察眼 睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未P重视，次日消失尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常 也削减。约lOOOML/d,到医院检查，觉察血压上升(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满 视野/HP,蛋白质+。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心，头 晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。既往体健，无遗传性及感

2、染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。心理社会评估：病人受家长的心情影响，心理紧急，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估：T:36.8 P:76 次/min R:20 次/分,BP2O.3/13.3kPa ( 160/1 OOmmHg),发 育正常，养分中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。 鼻及外耳道未见特别，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿 大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗吾，心脏不扩大，第一心音 亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛

3、，无包块。 四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正 常，未引出病理反射。余无无特别觉察。试验室检配血常规Hbl2g/L, WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+； 血沉:50MM/h:抗 0:l:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L, Scrl30umol/L;咽 拭于培育：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML,静 滴，每日一次。并于氢氯曝嗪利尿及降压对症支

4、持治疗后，病人浮肿渐渐减退。I周后，尿 量达2500ML/d,查尿常规：BBC23/HP,蛋白质阴性，抗0;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L, Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。【护理诊断和护理目标】(-)恐惊 与肉眼血尿，对疾病学问缺乏有关。I诊断依据(1)主观资料：紧急，担忧疾病的愈后。(2)客观资料：肉眼血尿。2预期目标病人周内肉眼血尿消逝，镜检正常，并能自我调整心理感受。(二)排尿特别 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。1诊断依据(1)主观资料：病人主诉腰背部酸胀。（2）客观资料：尿检红细胞满视野。2预期目标 病人3周内

5、红细胞消逝，尿检正常。（三）体液过多 与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。1诊断依据（1）主观资料;主诉尿量削减。（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。2预期目标病人1周内水肿消退。（四）头痛与水钠潴留，肾素水平上升有关。1诊断依据（1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。（2）客观资料:血压160/100mmHg2预期目标 病人30天血压掌握在正常范围。（五）痛苦 咽痛，与炎症反响，感染有关。1诊断依据（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。（2）客观资料：咽拭子培育溶血性链球菌。2预期目标病人14天内咽部炎症消逝。【护理方案表】护理诊断护理措施理论依据效果评估恐惊1 .鼓舞病人说出恐惊的缘由和心里 感

6、受；2 .向病人介绍病房环境，主管医生和 护士：3 .向病人讲解病情和诱发因素及治 疗方法预防措施，急性期肯定要彻底 治愈；4 .观看病人的人心情反响了解病人心理压力消退 生疏感，尽快适应医院 环境使分泌物从远端移向大 气道随咳痰排出，维持 气道通畅消退顾虑，正确熟悉疾 病，乐观协作治疗排尿特别1卧床休息2亲密观看生命体征3保持室内空气清爽，留意保暖4鼓舞病人多饮水5遵医嘱应用抗生素6观看病人尿液的颜色，性状，量 的变化准时解决病人的心理问 题削减活动，避开血尿加 重预防可能消失的病情变 化感冒可能秀发疾病加重促进排泄，避开出血引1周后恐惊消退休息良好，体温， 脉搏正常泌尿通畅1周后尿检接近

7、正常起血块堵塞尿道预防泌尿感染，准时把握 病情的进展气体交换 受损1观看动脉血气的转变2持续低流量吸氧3卧床休息4帮助翻身，观看体位转变对呼吸的 影响5帮助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽了解通气/血流转变程 度，避开合并症改善吸氧，改善小发生 高血氧抑制呼吸削减耗能有利于通气/血流改善， 缺氧订正维持气道通畅，增加换 气量维持气道通畅入院后动脉血气 分析能维持在正 常范围体液过多1指导帮助病人翻身，每1/2h 1次， 保持床单平整，干燥2指导病人进食低盐饮食（23g/d） 限制进水量3精确纪录出入量4遵医嘱应用利尿剂吸预防压疮削减钠的摄入，削减水 肿了解水肿消退和进展的 状况削减水肿皮肤无破损1周

8、后水肿消退头痛1卧床休息2监测血压变化，每1/4H并纪录3手低盐饮食4遵医嘱应用降压药，并留意观看药 物疗效的副作用由于水钠潴留，肾素分 泌增加导致血压上升假设血压下降过快，会消 失头晕，眼花，耳鸣， 心慌等病症5大血压平稳无体位性低血压咽痛1按医嘱应用有效抗生素，并留意观 看药物疗效2赐予高热量，高蛋白，高维生素， 清淡的半流饮食3 口腔护理每日1次，饭后漱口4测体温1/4H消炎（治疗咽部炎症）保证每H所需能量及利 于吞咽预防感染加重，以便了解 病情好转状况3天咽痛好转，无 咽痛加重体温正常有皮肤完 整性受损 的危急1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2 次。2翻身2h1次3加强病人养分4观看纪录病人皮肤受压状况，仔细促进血液循环避开长期局部受压提高机体对抗力准时觉察压疮的早期征 象，准时处理无压疮发生交换班