内科护理病历模板.doc

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1、云南省肿瘤医院 昆明医科大学第三附属医院 内科护理病历病人入院基本资料评估表 科别： 病室： 床号： 一、一般资料 姓名 性别 男 女 年龄 病历号 民族 籍贯 婚姻 文化程度 联系地址 电话 主管医师 责任护士 收集资料时间 入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架入院诊断及简要病史： 既往史(医疗诊断+时间+是否治愈) 过敏史(药物、食物) 其它 家庭史：高血压 糖尿病 冠心病 中风 肿瘤 精神病传染病 癫痫其它 二、生活状况及自理程度：1饮食型态： 基本膳食：普食 软食 半流食 流食 素食 禁食 糖尿病饮食( 天) 餐日 近期体重变化：无 增加下降 kg 2睡眠休息型态： 睡眠：

2、正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 失眠 辅助睡眠：无 药物 其它 休息后体力是否恢复：是 否(原因 )3排泄型态： 排便：次数 性状 颜色 (量 ) 其它 应用缓泄剂：无 口服 栓剂 其它 排尿： 次天 颜色 性状 量 4健康感知健康管理型态： 吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟 ( 年 支日 已戒 年)饮酒酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒( 年 支日 已戒 年)5.活动运动型态： 自理：全部 障碍(禁食 沐浴卫生穿着修饰 入厕 ) 活动能力：下床活动 坐椅子 卧床(自行翻身协助翻身) 活动耐力：正常 容易疲劳（描述）三、心理社会方面： 1自我感知自我概念型态： 情绪状态：镇静 悲哀 易焦虑 恐惧 2应

3、对应激耐受形态： 住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其它 适应能力：能独立解决问题 寻求别人帮助依赖别人解决问题 家庭对患者的健康需要：忽视不能满足 能满足需求帮助 过于关心3价值信念形态：宗教信仰：无 有四、体格检查： T P 次分 R 次分 BP / mmHg H Cm W kg 1意识： 清醒 意识障碍 昏睡 嗜睡 谵妄 昏迷2皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它 皮肤干燥程度：正常 干燥 潮湿 多汗 其它 皮肤的完整性：完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 疖肿 褥疮：无 (度) (部位范围 ) 口腔粘膜：正常 出血点 溃疡 干燥 口唇： 紫绀 苍白 3呼吸困难：无 轻度 中度

4、 重度 极度(表现 ) 咳 嗽：无 有 痰：无 容易咳出 不易咳出(颜色 量 粘稠度 ) 吸 氧：无 鼻导管 面罩 4心 律：规则 心律不齐(性质 ) 心 率： 次/分 脉搏短绌 水 肿：无 指凹性 非指凹性 下垂性(部位程度 ) 脱 水：无 轻度 中度 重度 5胃肠道症状：无 恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 ) 肠呜音( 次分)： 6疼痛：无 急性 小时天 慢性 月年 阵发性 部位性质 视力：正常 远近视 辅助设备：眼镜 听觉：正常 减弱 眩晕：无 有(原因表现 ) 7其它： 五、特殊检查及试验室报告：护理诊断问题项目单 姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号： 时间护理诊断/问题签名解决时间评价签名评价：S=稳定 I=进步 w=恶化 U=不变 R=解决护理记录单姓名： 病室： 床号： 住院号： 诊断： 日期时间护理记录签 名病人出院计划单姓名： 科别： 病室： 住院号： 出院教育：1药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项： 2营养：膳食： 限制： 3活动与休息： 4特别指导： 复诊时间： 地点：