重大特殊手术报告审批制度与流程.docx

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1、重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院手术分级管理制度及手术医师资格分级授权管理制度与程序，特制定本制度：一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1、我院手术分级管理制度中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照执业医师法、医师外

2、出会诊制度等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。以上9类手术，必须经医务部审批、备案。二、报告审批流程1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的重大（特殊）手术审批单上签署同意意见后，上报医务部。2、医务部审批同意后报分院院长审批。3、分管院长审批同意后，医务部备案并方可实施。4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务部并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。5、对重大涉及生命安全和社

3、会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。三、重大（特殊）手术目录重大（特殊）手术目录专业序号名称级别外科重大骨科手外科妇产科口腔外科注：以上为各专业四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；其余8类重大（特殊）手术科室根据患者具体情况而定。医务科根据情况报上级审签凡大手术病例，科主任组织全科进行术前讨论重大手术报告审批工作流程审签同意后方可进行手术填写重大手术审批表上报医务科讨论记录记入病程由上级医师审阅签字重大（特殊）手术审批单申报科室： 申报日期： 年 月 日患者姓名：性别：年龄：手术日期： 年 月 日 时 分手术名称：手术级别：一级 二级 三级 四级麻醉方式：特殊手术类型（在中打）1.患

4、者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；患者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人。2.无主患者。可能引起纠纷者。进入司法程序的患者。4.同一病人24小时内需再次手术者，各种诊断不明的探查手术，非计划再次手术，预知预后不良的手术。5.可能导致毁容或致残的手术。6.高风险手术（患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、紧急手术无人签署知情同意书）。7.邀请外院医师来院参加手术者。8.器官切除及大器官移植。9.新开展的手术；10.临床试验、研究性手术；11.其它。术前讨论结果（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）患者知情同意

5、情况术者及职称助手及职称科主任签署 签字： 日期： 年 月 日医务部审批 签字： 日期： 年 月 日院领导审批 签字： 日期： 年 月 日注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务部审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单重大手术报告审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新

6、技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发

7、手术通知单高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，

8、已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，医务部备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。三、重大手术管理要求在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报县卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。开展新手术的可行性论证报告。人员进修学习情况，是否有上级指导医师。其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。