建设工程消防验收申报表(竣工报告).doc

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1、式样四建立工程消防验收申报表工程名称 建立单位 印章填表日期 中华人民共与国公安部制建立单位 法定代表人/主要负责人联系 工程名称联系人联系 工程地址使用性质类 别新建 扩建 改建装修 建筑保温 改变用途?建立工程消防设计审核意见书?文号审核日期单位类别单位名称资质等级 法定代表人/主要负责人联系人联系 设计单位施工单位监理单位单体建筑名称构造类型耐火等级层 数建筑高度m占地面积m2建筑面积m2地上地下地上地下储罐设置位置总容量m3设置型式浮顶罐外 内 固定顶罐 卧式罐球形罐液体 气体 可燃气体储罐干式 湿式 其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆场储 量储存物质名称建筑保温材料类别A

2、B1 B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积m2装修层数使用性质原有用途竣 工 验 收 情 况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别室内消火栓系统总平面布局自动喷水灭火系统平面布置其他灭火设施消防水源防烟排烟系统消防电源平安疏散装修防火防烟分区建筑保温消防电梯防火分区防爆室外消火栓系统灭火器火灾自动报警系统其他：设计单位确认： 设计单位印章年 月 日施工单位确认： 施工单位印章年 月 日监理单位确认： 监理单位印章年 月 日建立单位确认： 建立单位印章年 月 日同时提交的材料： 1工程竣工验收报告； 2有关消防设施的工程竣工图纸，

3、数量： 份大写； 3消防产品质量合格证明文件； 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料含建筑保温材料、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份大写； 5消防设施检测合格证明文件； 6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明与资质等级证明文件； 7建立单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 8法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：说 明1.此表由建立单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读?中华人民共与国消防法?与?建立工程消防监视管理规定?，确知享有的权利与应尽的义务。2.建立单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否那么将承当相应的法律后果。3.填写应使用钢笔与能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建立单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名与联系 必须填写。5.表格中的“，表示可供选择，在选中内容前的“内画。6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件、“合格证均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7.申报建立工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况中说明有关情况。第 39 页