肿瘤学中支持性医.docx

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1、一、 肿瘤学中的支持性医护肿瘤病人会出现多种身体症状。症状同肿瘤本身、肿瘤治疗的副作用、用药及合并症的医疗状况都有关系。肿瘤的某些症状能够通过化学治疗、放射治疗甚至是手术治疗得到减轻。但是，这些治疗更经常会带来新的更糟糕的问题，如疲劳和恶心。出了身体症状外，许多肿瘤病人还要承受心理和情绪上的痛苦。本章的重点是将控制肿瘤症状作为优秀肿瘤学方法的重要内容，包括疼痛的治疗、恶心呕吐、黏膜炎、腹泻、食欲下降和呼吸困难。疼痛的治疗疼痛是癌症病人普遍存在的主诉，在50%-70%的癌症病人中都会发生。一般以上的癌症病人要承受中度到重度疼痛，50%-80%的癌症病人疼痛没有得到满意缓解。对癌症疼痛的治疗的不到

2、位归因于多种因素，包括医生、病人以及社会的因素。疼痛的定义国际疼痛研究协会将疼痛定义为“一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤，或就这些损害而进行的表述。疼痛经常是主观的。每一个都会根据过去生活创伤的经历会应用这个词。”急性疼痛可以和身体体征有关，包括心动过速、HTN、过度通气、表情痛苦或言语的表达，更为临床医生所熟知。但慢性疼痛的病人就不会表现出这些明显的身体体征了，也不会“表现陷于疼痛中。”记住疼痛一直是主观的感受，这点很重要，病人自己的描述是对疼痛做出评估的关键因素。疼痛的评估对疼痛进行治疗的第一步是依靠病史、体格检查、实验室和放射学研究得到的资料对疼痛进行综合性

3、评估。来自于病人叙述的重要的疼痛特点应该是有关疼痛开始、周期、强度、性质、恶化或缓解情况的描述。医生能够利用每一种特点来帮助设适宜的治疗计划。在疼痛的衡量上简单的方法就能提供可靠的帮助。最常见的临床评估方法是口头评定等级或视觉模拟等级。口头评定等级是运用言语来描述疼痛，如无痛、轻度、中度、重度或极度。视觉模拟等级是无论有没有口头线索或号码都运用画线方法要求病人将他们的疼痛评入其中的等级。一段时间以来测量疼痛的特别等级还不如这种等级方法的并用重要。知道病人如何应用这一等级是十分重要的。对文盲和儿童患者，能够运用图片的视觉模拟等级描述疼痛是更好的疼痛评估方法。有关疼痛等级的实例可以在上上找到。来自

4、于病人最开始的疼痛报告，汇同从病史、体格检查的信息和实验室及放射学研究的评论一起获得的疼痛特点，使临床医生对病人个体的疼痛情况有了基本了解。在这种全面评估的基础上，医生就能够识别出可能的病因并作出适当的临床治疗决定了。阿片类药物的治疗阿片类治疗能够有效地缓解大多数癌症病人的疼痛。伴随着阿片类治疗的成功同时证明了在癌症病人中可以将阿片类药物作为治疗中、重度疼痛的一线治疗方案。根据阿片类药物在体内同阿片类受体相互作用的情况能将其分为单纯促效或促效-拮抗药。这些药物都包括在促效-拮抗药亚科中，包括布托啡诺（S他）、纳布啡（Nubain）、喷他佐辛（Talwin）和丁丙诺啡（Buprenex）。这一亚

5、科的药物都有最高限度的镇痛作用，并能反向影响单纯的促效药作用。由于这些原因，不推荐促效-拮抗药的混合使用治疗癌症引起的疼痛。世界卫生组织（WHO）推荐使用阶梯镇痛的方法，这一方法是选择阿片类药物来治疗癌症引起的疼痛。选择镇痛剂要遵循癌症性疼痛的严重程度。具有轻度到中度疼痛的病人经常用扑热息痛或NSAID开始治疗。中、重度疼痛的病人或使用扑热息痛或NSAID试验后疼痛不能缓解的病人要使用类似于可待因、二氢可待因酮、双氢可待因和氧可酮（）来治疗。这种阿片类药物可以联合应用扑热息痛或NSAID或任何一种辅助药（三环抗抑郁剂、抗惊厥剂或局部麻醉剂）。在美国正在使用多种此类药物来治疗中、重度癌性疼痛，并

6、要联合阿片类、扑热息痛或ASA的使用。能够使用到扑热息痛（4g/天）或ASA所能达到的最大安全剂量。严重疼痛的病人，包括WHO阶梯方案第二阶梯所用药物不足以缓解疼痛的病人，应当接受阿片类药物治疗，因为在治疗严重的癌症疼痛时这是有用的。这些药物包括吗啡（Astramorph）、氢吗啡酮（Dilaudid）、芬太尼（Sublimaze），氧可酮（Dolophine）和美沙酮（Methadose）。需要时这些阿片类药物还能联合扑热息痛、NSAID或辅助药物来使用。在不同的阿片类药物间病人要经历止痛剂和副作用的变化。临床医生需要在各种阿片类药物中选择，从而鉴定出该药在控制疼痛和副作用之间的准确平衡。这

7、些药物应当滴定到达到止痛作用或无法忍受副作用时。对阿片类药物的使用没有最大剂量的限制。急性和慢性疼痛的治疗在癌性疼痛的治疗中，区分急性和慢性疼痛是很重要的，因为治疗的目的不同。急性疼痛存在线性关系:疼痛开始，任何伴随不舒服的减轻，以及疼痛的停止。慢性疼痛从本质上讲是周期性的，一段时间内会重复发生。对急性疼痛来讲，治疗的目的是缓解疼痛。要缓解疼痛，使用的药物就要很快地发生作用，并希望作用能持续一段时间（例如2-4小时）。用需要时给药的形式。常见的副作用，如镇静作用，能被病人接受并能很好的被耐受。急性疼痛的一个例子是病人跌倒并在骨转移的部位遭受了髋关节的骨折。使用短效IV类麻醉剂对病人进行治疗直到

8、手术对骨折进行了固定。慢性疼痛的治疗具有不同的焦点。总的目的是预防疼痛以及避免不良的副作用，如镇静。镇痛剂应当包括常规目录上的长效麻醉剂，并应当依据副作用的情况对病人进行个体化地治疗。慢性疼痛的病人也需要明白如何运用短效、快速发挥镇痛作用的药物来治疗疼痛的急性恶化，最常指的是反跳痛的缓解。许多癌症病人会成为这类慢性疼痛的病人。当临床医生集中控制急性疼痛时，对慢性疼痛的处理就会是无效的。治疗慢性疼痛时，很重要的是要记住要求的剂量范围变化很大。这种变化并不是建立在病人的大小或年龄，或疾病存在数目的基础上的。镇痛剂的剂量要求将病人保持在无需预测的无痛状态，但一定要通过训练试验和误差才能决定。下面是慢

9、性疼痛病人使用阿片类药物的指导原则：一种药物从最低有效剂量开始应用。药物滴定到疼痛缓解或无法忍受副作用的时候。如果由于不能忍受麻醉剂的不良副作用，就要转用另一种药物。使用连续不断的剂量目录表来避免镇痛剂血清水平的波峰和波谷现象。在这类人群中持续或长效使用麻醉药物是十分有用的。使用形式或药物发生变化时，计算同样的镇痛剂剂量来避免对病人的用药过低。反跳痛的药物治疗同用于长效疼痛缓解的药物是一样的或近似的。最小剂量的治疗有效反跳痛的药物等效于病人每天要求使用的麻醉剂剂量的10%。尽可能保证简单的用药。避免各种镇静剂的混合使用。病人使用麻醉剂是，开始经常会影响肠道。对病人和家属进行有关剂量和副作用的教

10、育。有关成瘾性、耐受性和身体依赖性的问题病人同其他家属要进行讨论和再次保证。吗啡是中、重度癌性疼痛的选择药物。他能够很宽的剂量范围，并有很灵活的使用方法。吗啡在持续性释放使用、立即释放、液体状态和胃肠外的制剂上都是有效的。持续不断释放的药片可以给予直肠癌但不能吞咽的病人。口服氧可酮是有用的，它可以作为急效或持续释放的制剂。芬太尼在不经胃肠道途径时是有效的，对病人来讲芬太尼（Duragesic）片是不能吞服的，它还能用于不能忍受吗啡或氧可酮的病人。应用于胸壁或后背的贴剂48-72小时应当更换。这些长效制剂作用开始会有12小时的时差。长效制剂开始作用是有12小时。病人开始应用长效制剂是，在过渡时期

11、医生需要提供病人立即减轻疼痛的制剂使用，直到长效麻醉剂能够获得足够的镇痛血清学水平。杜冷丁（Demerol）应当避免使用在慢性疼痛的病人中。杜冷丁仅有2-3小时很短的半衰期水平。在治疗慢性疼痛时是无效的。杜冷丁具有一个有毒的代谢产物-去甲哌替啶，它是很弱的镇痛剂，但对CNS的刺激有效。在肾衰时去氧哌替啶具有25-30个小时或更长的半衰期。使用超过48-72小时，很快就能引起药物的积累。CNS的毒性包括兴奋、震颤、肌阵挛、不安和癫痫发作。CNS毒性发生时，停药是至关重要的。不应该使用纳洛酮。去甲哌替啶的作用不能用纳洛酮(Narcan)逆转,反而会引起更严重的CNS毒性。右丙氧芬（Darvon-N

12、）是另一种对慢性疼痛病人无效的麻醉剂。尽管它在广泛使用，但该药并不比ASA（650mg）具有更多的镇痛作用。右丙氧芬具有6-12小时很长的半衰期。含有毒性的代谢物-去丙氧芬，半衰期是30-36小时。去甲丙氧芬同肺水肿、心脏毒性及心脏的停搏都有关系。IM注射应当避免使用在癌性疼痛的治疗上。IM注射是很疼的，它的吸收并不可靠。开始作用可能需要30-60分钟，在急性疼痛情况下这是不能被接受的。IV或穿粘膜途径在急性疼痛时能够更有效地快速发挥作用。IM注射的慢性作用同脓肿形成和软组织的纤维化有关。使用阿片类镇痛剂治疗慢性疼痛的感觉是会成瘾性，成瘾性是普遍存在的并且是足以控制疼痛的一道屏障。有关成瘾性、

13、耐受性和身体依赖性之间差异的混乱要承担部分责任。成瘾性是药物滥用的形式，它是对药物的渴望和不顾一切地获得药物的行为为特征的。耐受性是一种需要扩大阿片类药物的使用剂量来控制疼痛的状态，随着时间的流逝药物的有效性会降低。耐受性会随着麻醉药全部副作用的发生而发生，但便秘除外。教育病人和家属耐受许多常见的副作用时十分重要的，如瘙痒或镇静，但药物不能突然被停用。身体依赖是突然停用阿片类药物出现的体征和症状。突然停药会导致心动过速，HTN、出汗、恶心、呕吐、腹痛、精神病和幻觉。这些和成瘾性不同。身体依赖和成瘾并不是同一的。当停用慢性阿片类药物时，剂量应当每2-3天降低50%或更多，以避免停药带来的危险症状

14、。最后，要记住病人经历了不恰当的控制疼痛的过程，可能会出现寻药行为，这很容易同成瘾性发生混淆。辅助性镇痛药：在治疗癌性疼痛时非常重要。辅助性的镇痛药包括抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇和局部麻醉剂。在抗抑郁药中，三阶梯法是辅助治疗神经痛最有效地方法。这一方法常见的副作用包括直立性低血压、镇静、尿储留、精神混乱和性功能障碍。三阶梯法的抗抑郁药应当从低剂量开始并为了镇痛而滴定。抗惊厥药在治疗神经性疼痛综合征上也是有帮助性的辅助治疗方法。这些药物包括卡马西平（Tegretol）、苯妥英（Dilantin）和加巴喷丁（Neurontin）。 剂量上的广泛变化已经获得了临床效果。药物的副作用可能是自限的，

15、包括镇静、精神紊乱和头晕。皮质类固醇在骨转移、神经压迫、颅内压升高和中空内脏梗阻的治疗上是有用的。局部麻醉药，如神经阻断剂、利多卡因和局部麻醉剂（EULA）乳膏和混合物都能帮组治疗癌性疼痛。在极端病例中，IV类麻醉剂能够同IV类或脊柱内的麻醉剂联合使用，从而允许临床医生使用较低剂量的麻醉药，而且逐渐减少病人使用高剂量麻醉药可以见到镇静等的并发症。便秘在阿片类药物治疗过程中便秘应该被于预料到，预防性措施应当在治疗开始时进行。便秘会伴随所用的阿片类药物治疗而发生，很少发现药物的耐受性。便秘的症状可能变得非常严重，以至于病人要决定中断疼痛性用药。这是可以通过使用强烈的泻药而预防的。饮食的干预几乎不足

16、以预防便秘。联合用药经常是必需的。临床医生应当在能动性因子缺乏的情况下避免使用引起聚集因子，特别是对衰弱或食欲缺乏的病人。使用这些药物是，应当记住粪便软化和聚集因子均不能缓解便秘，但能使粪便更通畅地通过。他们单独的作用将导致软便便秘，并且其他药物对治疗是必需的。而且，应当记住腹部疼痛的开始或病人服用阿片类药物的恶心可能是由于未被认识到的便秘所致。缓泻药 能被分为三类：刺激剂、渗透剂和清洁剂。医生频繁地落入剂量增多的一种特别药物中，能够导致感觉上没有作用。缓泻药能够滴定到最大的治疗剂量，但这也会导致经常服用多种药片。医生应当试图简化肠道用药来改善病人的依从性。刺激剂泻药引起肠兴奋，导致肠蠕动活力

17、的增加。这些缓泻药包括：番泻叶从每小时2片开始，应用到有效（每天9片或以上，能改为Bid）。复方番泻叶浸剂（黑色顿服剂），从每小时2片开始，到有效（每天9片及以上，能改为Bid）。比沙可啶（），每小时5 mg PO 或 PR，应用到有效。渗透性泻药：将水从肠腔中洗出，增加了粪便的含水量。除此之外，会增加总的粪便体积，这些药物包括：乳果糖， 30ml每4-6小时，应用到有效。山梨醇，30ml每4-6小时，应用到有效。氧化镁牛奶，1-2 tbps ，1-2次/天。柠檬酸镁，1-2瓶，需要时服用。清洁剂泻药：促进脂肪在水中的溶解，增加了粪便的水含量。这些药物包括：多库酯纳或钙，1-2 PO 1-2次

18、/天，应用到有效。磷酸苏打灌肠剂，需要时服用。前动力因子如甲氧氯普胺（胃复安）能增加蠕动活性，促进粪便运动。这种药可以联合其他缓泻剂一起使用。刺激性润滑剂和大量的灌肠剂也可以使用，但并不推荐每天使用来预防阿片类物质引起的便秘。当滴定其它缓泻剂来确保病人保持正常肠蠕动时，这些药物的使用都是有效的。腹泻腹泻被定义为比正常粪便稀软，并在次数上有所增加。癌症病人，起床要去卫生间，整天由于消耗要反复去多次。如果是持续性，腹泻能够导致脱水和电解质平衡，并会带来入院治疗的需要。癌症病人可能的腹泻原因包括：感染、吸收障碍、GI出血、用药、化疗、对腹部或盆腔的放疗以及充溢失禁。应当指导病人建立正常的排便习惯。一

19、些不同于正常情况的变化要报告给临床医生，以避免严重的脱水或电解质失衡。应当忠告病人避免服用含乳糖或其他气体形式的食物以避免增加腹部的痉挛和疼痛。其他处理腹泻的方法是补充欧车前、麸皮或果胶来增加粪便的数量。但有时各种形式的药物也能使腹部痉挛和气胀更加严重。对于短暂或轻度腹泻的医学处理，使用绿波缕石（Kaopectate）或铋盐（Pepto-Bismol）可能有效。在最近应用抗生素的情况下使用抗蠕动药物之前运用医护手段来证明有无难辨梭菌的感染。可能的感染检查还包括粪便的白细胞、虫卵和寄生虫、粪便培养和敏感菌试验。对大多数持续性的严重腹泻、减缓蠕动的药不会发挥更大的作用，包括：洛哌丁胺（Imodiu

20、m），2-4mg PO每6小时（最大量8片/天）。地芬诺酯/阿托品（Lomotil），2.5-5mg PO每6小时(最大量8片/天)阿片类的酊剂， 0.7ml PO每4小时，滴定。颠茄能够作为一种抗惊厥药来加入。对于持续的严重腹泻，病人应当给予胃肠外液体的支持，并如下方法服用善得定：善得定（Sandostatin）： 50g SC每8-12小时，然后滴定到500g每8小时或更高量。也可以连续的进行IV液输注，每小时10-80g。恶心和呕吐恶心和呕吐常常同晚期恶性肿瘤有关，是疾病导致的直接结果或已知化疗或其他药物治疗的副作用。在癌症病人中恶心和呕吐会有多种可能的原因。鉴定恶心和呕吐的不同病因就要

21、求进行控制症状的不同的干预措施。恶心是令人不愉快的一种主观感觉，由胃内刺激所引起，在第4心室的基底、前庭结构或大脑皮层存在这种化学受体的激发区。这些区域的神经化学刺激是通过神经递质5-羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱和组胺介导的。所有这4种神经递质都能在化学激发区中被发现。5-羟色胺在与GI道内膜刺激所引起恶心中扮演了重要角色。恶心和呕吐是靠大脑皮层来介导的，同特异性的神经递质无关，但却同已知的反应和行为有关，如化疗引起的可预见性恶心。对恶心和呕吐进行全面的评价对获得可能的致病原因和选择合适的止吐剂都是十分重要的。常见的可能病因可以用类似肺炎的方式用“呕吐的11个M”（即11个M打头的单词）表示，即转

22、移、脑脊膜照射、运动、精神焦虑、用药、粘膜照射、机械性梗阻、流动性、新陈代谢、微生物和心肌问题。多巴胺拮抗剂是最常使用的止吐药。这些药物治疗可能引起镇静作用和锥体外束的症状。用药剂量的选项包括：氟哌啶醇（Haldol），PO、IV、SC甲哌氯丙嗪（Compazine），PO、PR、IV氟哌利多（Inapsine），IV氯丙嗪（Phenergan），PO羟哌氯丙嗪（Trilafon），PO、IV曲美卡按（Tigan），PO、IV氧甲氯普胺（Reglan），PO、IV组胺拮抗剂也可引起镇静作用并对一些病人有益。抗组胺药能够增加抗胆碱药物的性能，对引起恶心的双重病因都有利。这些药物包括：苯海拉明（）

23、，PO、氯苯甲嗪（），羟嗪（），、东莨菪碱（，）是一种抗胆碱药，对治疗由前庭结构引起的呕吐是有用的。也经验性地辅助其他止吐剂来使用。东莨菪碱通过或按时给药或连续输注，但也可用皮肤斑贴的方法方便地使用。羟色胺是治疗与化疗有关的恶心和呕吐的有效方法。对抗感染性的恶心亦有作用，但一般是在其他药物失败后试用的。可得到有效药物治疗如下：奥丹西隆（），、格兰西龙（），、（），地塞米松（）、曲大麻酚（）和苯并二氮卓对一些病人有用，但作用机制仍不清楚。苯并二氮卓（例如安定 Ativan 1mg 剂量）经常和其他类的抗呕吐剂联用，并会有协调作用。来自于肠梗阻的恶心和呕吐是对治疗的一种挑战，特别是当不能进行手术时

24、。善得定已经表现出能有效的抑制液体分泌进入肠腔，并能减低气胀和腹部疼痛、恶心和呕吐。也可以连续输液或断续的SC注射，剂量是100ug每8-12小时一次，滴定到24-48小时就会发生作用。经常的，几类抗呕吐剂要联合起来控制恶心和呕吐症状。对大量催吐的化疗，如顺铂，病人应当被预先考虑使用地塞米松和5-羟色胺拮抗剂。许多高度催吐性的化疗药也能延迟呕吐的发生，推迟到化疗超过72小时之后。这些病人要用地塞米松和多巴胺拮抗剂来治疗，将时间延迟到输液后72小时。黏膜炎黏膜炎指的是口腔黏膜的疼痛性炎症和溃疡。黏膜炎可以由化疗或放疗引起。化疗经常与黏膜炎有关，包括美法仑、氨甲喋呤、依托泊苷和长春花碱。病人因素也

25、能使症状加重，包括不合适的口腔假牙、牙周疾病、拔牙和化疗前牙周疾病修复。这种情况下，修复不宜在化疗前进行。一旦病人外周血细胞计数回到基线水平，医生就能够进行口腔手术了。黏膜炎分级系统要求医生就疼痛和病人继续吃饭和饮水的能力将黏膜炎的炎症程度进行评价。分级制度是由美国国家癌症协会利用0-4级的数字等级来建立的，描述如下：0 没有黏膜炎发生1 无疼痛的红斑和溃疡。吃饭和饮水毫无困难。2 轻度到中度疼痛的红斑或溃疡。还能没有困难地吃饭或饮水。可以要求间断性的予以镇痛。3 严重性红斑，疼痛性的溃疡。吃饭和饮水均受到干扰。要求连续性镇痛。4 对胃肠外的严重症状要求进行镇痛和/或营养支持。在肿瘤病人中预防

26、和治疗黏膜炎的标准方法对质量护理十分重要。经常使用的预防性措施包括氯化钠、重碳酸钠或洗必泰（Peridex）的口腔冲洗。常常用于黏膜炎和相关疼痛治疗的药物包括局部的麻醉剂，如利多卡因、以镁为基础的制酸剂（Maalox/Mylanta）、苯海拉明（Benadryl），以及抗真菌药，如制霉菌素（Mycostatin）或Mycelex。这些药物或者单独使用或者相同的浓度用于口腔清洗。病人每天口腔清洗5次方能缓解症状。硫糖（Carafate）是一种细胞保护剂，也能用于黏膜炎的治疗。对于严重黏膜炎的医治，出了上述提到的药物还可以使用麻醉剂。厌食和恶病质厌食和恶病质经常伴随着恶性肿瘤而出现，特别是当疾病进

27、入晚期时。这些症状的特殊病因并不好理解。厌食和恶病质是令病人及其家属忧虑的重要原因。这些症状一般代表了疾病的发展，胃肠外和肠内的营养往往是不可逆的。临床医生应当评估病人食欲和体重下降的其他可能性原因，如吞咽困难、吞咽痛、感染或药物的副作用。一些药物可以改善食欲，使病人体重增加，但所有这些治疗方法没有一种能够改善生存情况。有几种对厌食和恶病质进行一般性治疗的方法。病人尽可能药获得他们喜爱的食物和营养物质，如果喜欢就提供给他们。应当尽量减少饮食上的限制。要减少食物分量的大小，并要看起来十分开胃。要避免食物存在强烈的气味。有多种药物方法来提高食欲。皮质类固醇具有刺激食欲作用，还可影响病人的情绪和能量

28、水平。地塞米松的推荐剂量是2-20mg/天。因为缺乏相关的盐皮质激素所以人们还是较喜欢使用地塞米松，但有些类固醇也是有效的。甲地孕酮乙酸盐（Megace）已经表明能提高癌症病人的食欲。在个体之间甲地孕酮乙酸盐的作用剂量有很大的变化。开始应用时200mg PO q6-8h,要应用到期望结果的上下。大麻素类，如屈大麻酚，也能显示提高癌症病人的体重。临床医生开始使用小剂量，直到应用到出现理想的结果。现在正在调查雄激素对食欲和体重的影响，将来可能是一种实用的选择。呼吸困难对病人以及家属来讲呼吸困难是最可怕的症状之一。大多数的病人，能够利用简单的方法来获得呼吸困难的缓解。呼气率、O2饱和度和血气水平的测

29、定并不和病人的主观报告相关。临床医生必须接受病人的自主报告，并试着识别这些症状的根本病因。已知疾病晚期的病人，调查呼吸困难病因的负担是必须衡量干预性治疗可能带来的有限作用。有三个治疗有症状呼吸困难是广泛使用的医学方法：O2，阿片类药物和抗焦虑药。补充O2的试验性治疗是有用的，虽然在无血氧不足的病人中表明具有安慰剂的作用。除此之外，病人面部来自氧气供应的冷空气的流动也发挥了镇静作用，并帮助缓解了憋气的感觉。室内的风扇也能帮助达到这一作用。不需要对呼吸率或血气进行任何测量就能证明阿片类药物能够缓解呼吸困难。阿片类药物精确的作用机理还不清楚，使用次药的病人剂量要比同样的镇静剂剂量低。氢化可的松的剂量

30、是5 mg PO 4h，或可待因30 mg PO q2h 对病人都是有效的。其他的阿片类药物可能也是有用的，并能在紧急情况或PO途径不能进行时采用IV给药。病人保持一个固定的方案，阿片类药物IV q4-6h。另外一种短效阿片类药物剂量，相当于基线阿片类药物每4小时数量的30-50%，在日渐严重的呼吸困难时间断性的以每小时1次的方式使用。对呼吸困难末期的病人吗啡喷雾的方法也是有帮助的。呼吸困难可以引起严重的焦虑。一些呼吸困难的病人需要更有效的方法来治疗他们与焦虑有关的症状。苯并二氮卓是高效的抗焦虑药。除了阿片类药物和其他的非药物性治疗方法外也能应用苯并二氮卓来减轻呼吸困难。代表性的苯并二氮卓包括

31、氯羟安定、安定（Valium）、氯硝安定（Klonopin）和咪唑安定（Versed）。临床医生应该从低剂量开始使用，并要应用到获得理想的效果。其他因素抑郁发生在癌症病人中的数量非常明显。这些病人要面对疼痛、药物副作用、功能状态变化等特殊的难题。主要的抑郁症通常存在下列因素，如：至少两周的抑郁情绪、内疚或糟糕的感觉、无法集中精力、活力降低、对死亡和自杀抱有偏见、缺乏快感以及吃饭或睡眠习惯的改变。药物治疗和心理治疗是有效的治疗方法。精神兴奋剂（如：哌醋甲酯，5mg PO 每天上午9点和中午）在短时间内开始发挥作用。在症状缓解之前，抗抑郁药要求使用2-4周。选择的5-羟色胺重新摄入的抑制剂（如：西

32、酞普兰，常用的剂量范围是20-80mg PO qd)，以及米尔塔扎平（常用的剂量范围是200-400mg PO qd;具有镇静作用，但可以帮助失眠症的病人）都是合理的一线用药。在所有治疗的癌症病人中应当对抑郁症进行筛查。癌症病人的贫血可以是基础恶性肿瘤（特别是存在骨髓累及时）和或治疗的影响。涉及的基础机制是红细胞生成减少、铁代谢降低以及红细胞存活时间缩短。此外，促红细胞生成减少、铁代谢降低以及红细胞存活时间缩短。此外，促红细胞生成素的生产量也受到了损害。目前的治疗方法是针对基础恶性肿瘤的治疗并要提高红细胞的质量。重组促红细胞生成素已经显示出了降低输血的要求，就生存质量和治疗的反应来说结果都有所

33、改善。疲劳和虚弱经常有多种因素，涉及基本的恶性肿瘤和治疗的影响。对这些症状的治疗是有限的，经常并不满意。应该尽可能减少使用镇静药物，要密切注意营养、液体和电解质状况并尽量优化。类固醇（如：强的松，20mg PO 每日晨服）在短期内可能是有帮助的辅助剂，但它的长期作用受副作用的限制。失眠症经常是疼痛、用药、焦虑或情绪障碍的结果。正当的睡眠卫生和对疼痛及其他症状的适当治疗都是有意的。出了使用苯并二氮卓（如：氯羟去甲安定，0.5-2mg PO qhs）或有镇静作用的抗抑郁药（如：曲唑酮, 50mg PO qhs, 或阿米替林，25-50mg PO qhs)都能够同非药物性措施联合使用。临终关怀和缓解

34、性护理是为大约仅有6个月或更少时间有限生存期望的病人进行重要考虑的事情。更多的信息请参见第15章：肿瘤学前沿和方法）记忆要点疼痛是癌症病人的主诉，发生在50-70%的病人中。超过1/2的病人不能获得足够的疼痛缓解。WHO推荐依赖疼痛的严重程度使用镇痛阶梯疗法来选择阿片类药物治疗癌性疼痛。开始用麻醉剂来治疗慢性疼痛，从一种药物的最低有效剂量开始，一直应用到药物缓解了疼痛。缓解药物对治疗慢性疼痛特别有用。对使用慢性止痛药的所有病人来讲药物反跳的急性状态下应当予以注意。最小的作用剂量应当等同于每天全部麻醉剂摄入量的10%。对病人及其家属进行有关成瘾性、耐受性和身体依赖性的教育，能够更有效地治疗疼痛，

35、并避免中断药物治疗而陷入停药的症状之中。杜冷丁和右旋氧芬对慢性疼痛的病人来讲，由于毒性代谢产物和可能存在的严重不利的副作用，并不是有效的麻醉性镇痛剂。在阿片类药物治疗中便秘是可以预知的，预防性的缓泻剂和或粪便的软化应当从麻醉性药物的治疗开始。恶心和呕吐常常和晚期恶性肿瘤有关，并包括许多的原因。现在使用的有效药物能够降低这些症状的发生率。预防和治疗黏膜炎的标准方法对肿瘤病人的质量护理是十分重要的。腹泻能使肿瘤病人衰弱。教育病人并用抗腹泻药对病人进行治疗能最有效的阻止病人入院治疗严重脱水或电解质失衡。厌食和恶病质经常是晚期恶性肿瘤的症状。某些药物，如地塞米松或甲地孕酮，能帮助提高食欲，但经常对病人

36、和家属进行教育是最有益的。O2、阿片类物质和抗焦虑药对末期病人缓解呼吸困难是有用的。其他一些症状，如抑郁、贫血、疲劳和衰弱、失眠都应该在癌症病人中得到筛查进行适当的治疗来改善症状和提高生命质量。当生命预期有限时，临终关怀和缓解性护理应当与病人及其家属讨论。二、 肿瘤学急症在肿瘤病人的治疗上急症是非常少见的，但要求注意避免它的发生率和死亡率。病人需要在监护病房密切监视直到急性症状得以缓解。最常见的结果来自于占位性损害、代谢异常或血细胞减少并发症的压迫和梗阻。心包积液和填塞病人通常会存在呼吸困难、呼吸急促、咳嗽、胸痛、端坐呼吸和虚弱的症状。也经常存在颈静脉怒张、系统性高血压和心音减弱的症状。如果渗

37、出快速地积聚，伴随着激动和意识错乱就会出现低血压。在缓慢累积的情况下，疲劳和周围性水肿可能是存在的唯一症状。其他的临床表现包括窦性心动过速、奇脉和肝大。心包积液常常是由恶性肿瘤或对恶性肿瘤进行治疗而引起的。尸检时，大约5-10%的癌症病人会存在恶性的心包疾病。乳腺和肺的肿瘤会进行局部播散。累积纵膈的淋巴瘤也会累积心包，但白血病会浸润心肌，引起少量的心包积液。大多数的心包积液是无症状的。但在心包间隙的肿瘤能引起出血，导致渗出或漏出过程中更快速地积液累积。放射和药物引起的渗出、甲状腺功能低下、自身免疫失调、感染和原因不明的心包疾病都是对病人存在的渗出液进行鉴别的内容。其他病理性实体的存在也可以具有

38、癌症病人相似的症状。心脏毒性导致的充血性心衰可能是药物（蒽环霉素，如阿霉素、trastuzumab、5-氟尿嘧啶、环磷酰胺）和放射所招致的心脏疾病（特别会见于非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的纵膈照射、乳腺癌的遗留乳腺照射中）。还要考虑到癌症病人其他的心血管急症病因，如：冠状动脉疾病、心衰和感染性心内膜炎。诊断胸部X线，如果积液多于250cc，心脏轮廓就会以球状、对称的形式扩大。如果心衰存在，还可揭示肺充血和或胸膜渗液的情况。ECG能够显示压力降低或伴随积液增多、电导的相互。超声心动描记术是可选择的一项诊断性试验，无论何时怀疑填塞性诊断，都要立即进行检查。它可以诊断积液，还会显示血液动力学受累的程

39、度。早期的体征包括右心衰竭以及左心房和或右心室的衰竭。治疗伴随着严重的血液动力学受累情况，经皮的紧急心包穿刺术，剑突下的操作方法得以应用。快速的IV液输入和变力性是姑息性测量BP的方法指导得到超声心动描记术的指导，因为这种方法比“盲”法更为安全。引流或心包窗都是需要的。为预防复发，致死性的因子，如三胺硫磷是有用的，但常常不像手术性心包开窗那么有用。但小的无症状的积液可以先观察而不用治疗。上腔静脉综合征（SVCS）是SVC压迫的结果。一般情况下病人会出现颈部、面部和上肢的浮肿。颈静脉怒张、发绀和面部多血症。呼吸短促、头晕，如果开始很迅速就很少能观察到来自于脑水肿的迟钝。如果神经结构受到侵犯，就可

40、能出现声带麻痹和霍纳氏综合征。随着梗阻缓慢的进展，侧枝循环就有时间来发展，同血管梗阻相关的症状可以是很轻微的。虽然SVCS已经在乳腺癌中报告，但支气管原性癌最常见的组织性类型，它来自于肺中央或肺门区，并能迅速地扩大。SVC血栓的病人的中央静脉导管也是SVC综合征增加的常见原因。SVCS的其他原因包括肉芽肿性感染、甲状腺肿、主动脉瘤和纤维性纵膈炎。诊断IV对比的CT扫描显示降低或缺乏中央静脉的结构造影，具有明显的侧枝循环。胸部的X线照片显示上纵膈扩大和胸膜积液。MRI并不比CT具有优势。如果肿瘤的组织类型未知应当尝试着在治疗开始前对肿块进行诊断。痰细胞学、淋巴结组织活检、支气管镜、胸腔穿刺术和偶

41、尔的纵膈镜检查或胸廓部分切除术都能进行诊断。治疗治理措施包括低盐饮食、头抬高术和输氧，都是姑息性的。利尿剂和皮质类固醇经常用于治疗此类表现，但皮质类固醇对治疗由淋巴瘤引起的SVCS更有帮助。如果压迫没有生命危险，那么诊断应该在开始治疗之前做出。放射治疗对非小细胞癌和其他的转移性实体瘤是有用的。由于化疗精确的敏感性所以对小细胞肺癌和淋巴瘤更为有效。与导管有关的血栓引起的SVCS用抗凝剂治疗，并在有限的病例中纤维蛋白被溶解。其他的治疗方法包括干涉性的放射学程序，如PTCA或放置支架。急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征（ATLS）的病人存在快速发展的高尿酸血症、高磷酸血症、高钾血症、乳酸性酸中毒和

42、高钙血症。经常会导致急性肾衰，引起少尿。通常发生在对快速生长的肿瘤进行治疗的过程中。在这一治疗过程中由于快速分裂的肿瘤细胞或放射敏感性或化疗敏感性肿瘤细胞的溶解从而引起了细胞内产物的释放。最常见的代谢异常包括BUN和与高钙血症相关的血清磷水平的急性上升，以及乳酸脱氢酶的增加。急性肾衰是从肾小官尿酸沉淀和磷酸钙结晶而发展来的。ATLS可以自然地发生或在血液学肿瘤的化疗或放疗过程中发生的。治疗ATLS的最佳治疗包括鉴定病人处于ATLS的危险之中并采取预防性措施。IV水合作用应当发生在化疗（4-5L/天）开始之前的24-48小时内和治疗过程中。考虑使用IV速尿来提高尿液的流动率。电解质、尿酸、BUN

43、、肌酐、磷、钙和镁应当每天测定2次，如果ATLS在发展，测定次数还会更多。高钾血症应当用标准方法来治疗：葡萄糖和胰岛素（急性）、钠-钾交换树脂，如果有ECG的变化还要IV钙。用别嘌呤醇（Zyloprim）控制高尿酸血症（600-900mg/天 PO）。对预先存在高尿嘌呤血症或处于ATLS高危险性中的病人在化疗之前开始使用别嘌呤醇。如果病人仍处于高尿酸血症状况，考虑IV液中每升加入50-100mEq NaHCO3 来增加尿液的碱性，如果还要抗感染，就要加入乙酰唑胺（Diamox），250-500mg IV每天。如果没有神经肌肉的应激性（存在Chvostek或Trousseau体征）就不要使用IV

44、钙来治疗低钙血症。伴随较高的血清磷酸盐水平，IV钙就会发生转移性钙化作用。高磷酸血症的情况下，开始使用葡萄糖加胰岛素以及PO制酸剂（磷酸盐结合物）的治疗。最后，对肾脏功能较差的或由保守治疗不能纠正代谢异常的病人，就要考虑进行透析。恶性肿瘤的高钙血症高钙血症是最常见的甲状旁腺综合征，在10-20%的癌症病人中能够见到。肺癌、乳腺癌、头颈部癌、肾癌和多发性骨髓瘤最常和高钙血症有关。最常见的是，转移癌和细胞因子激活成骨细胞。还要，总体来说甲状旁腺激素相关蛋白能够刺激成骨细胞的骨吸收和肾小管的钙潴留，导致高钙血症。高钙血症引起了肾实质的损害并导致了肾原性糖尿病的发生，引起衰竭。表现是非特异性的，伴有疲

45、劳、厌食、便秘、多饮和恶心呕吐，还会存在嗜睡和感情冷漠。高钙血症要迅速利尿，病人经常发生严重的容量衰竭。重症病例中，可以见到精神状态的变化、癫痫发作和昏迷。治疗治疗包括获得离子水平或白蛋白水平来纠正高白蛋白血症（常见于癌症病人）。血清中完整的PTH水平受到抑制。高钙血症的急性治疗由IV液开始（4-8L）。应当每小时进行300-500mL，在细胞外容量减少后，能被部分纠正）。在最初开始的24小时内，至少要进行3-4L，最少在2L后可以获得阳性液体的平衡。进一步的含盐利尿剂（100-200mL/h）将会帮组钙的排泄。血清电解质，包括钙和镁应当每6-12小时测定一次，足够钾和镁进行置换了。除去心衰的

46、情况外能够避免使用Lasix。虽然毒性限制了它的应用，但糖皮质激素（如强的松 20-50mg PO bid 的初始剂量）在治疗某些血液学恶性肿瘤和骨髓瘤引起的高钙血症还是有效的。结果可能要花费10多天的时间。除此之外，如果血清磷的水平很低，且病人具有正常的肾脏功能，可以考虑口服磷酸盐。如果其他治疗都失败了，透析还会是有效的。能够抑制骨吸收的二磷酸盐是治疗高钙血症的标准方法，但要取得全面效果需花费几天的时间。60mg的帕米磷酸钠（Aredia）能治疗中度的高钙血症（12-13.5mg/dL），90mg可以治疗重度高钙血症（ 13.5mg），需要在4-24小时中输注。帕米磷酸钠必须在每2-3周即要

47、给药以避免高钙血症的复发。其他药物很少使用，在难治性高钙血症中最常使用的二磷酸盐，还包括降钙素、硝酸钙和普卡霉素（mithramycin）。SIADH 和高钙血症SIADH常见于燕麦细胞支气管源性癌合并使用吗啡、长春新碱硫酸盐（Oncovin）和环磷酰胺（Cytoxan）的病人中。SIADH和低钠血症的病人可能会主诉厌食和恶心。随着血清钠浓度快速而严重的下降，还可能出现意识混乱、昏迷和癫痫。寻找降低血清渗透压浓度（小于280mOsm/L)和尿中不能被最低限度进行稀释的情况（大于75-100mOsm/L)。除了前面提到的SIADH的诊断还要求缺乏高容量的状态（腹水、水肿的临床表现）并缺乏容量的收

48、缩，伴有正常的甲状腺、肾脏和肾上腺的功能。急性治疗包括IV正常盐水，在严重病例中，使用3%的氯化钠（一般仅能给予使用技能上的帮助，如肾病专家）。开始的3-4小时仅允许1-1.5mEq/L/h纠正，此后是0.5mEq/L/h,来避免髓鞘脱失综合征，速尿可以帮助在供盐水时防止丢失水分。地美环素（Declomycin）在长期治疗中是有用处的。硬脑膜外的脊髓压迫硬脑膜外的脊髓压迫发生在5%的癌症病人中，是一项最常见的神经学急症。如果早期发现疼痛仅是唯一的症状，病人不会有明显的残疾。在硬脑膜外部脊髓或马尾的水平肿瘤会压迫髓鞘。一些恶性肿瘤会引起硬脑膜外压迫，前列腺、肺、和乳腺是最常见的。胸部脊椎亦是常见部位，并伴随着腰骶部和颈椎。压迫既可以直接发生在转移到的椎骨部位，或通过椎间孔的肿瘤生长。偶尔，肿瘤也会直接转移到硬膜外的间隙。背部疼痛是96%病人的首发症状。疼痛定位于背部、中线附近，经常伴随着神经根痛。疼痛不像疝气，可能躺着休息还会加重，直立位置可能好转。运动、Valsalva、直立抬腿和弯脖可能导致恶化。虚弱和感觉功