科室质量控制记录.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流科室质量控制记录【精品文档】第 5 页 科室医疗质量控制小组会议记录会议时间年 月 日会议地点脾胃病科医生办公室会议主持人 魏鹏星参会人员 脾胃科全体医护人员会议主题中医病历书写基本规范 通报病历质量控制情况会议记录人 会议内容一、组织学习中医病历书写规范。二、本月抽查10份归档病历，主要体现在：病历字迹潦草，病程中不能体现理法方药一致性，上级医师查房记录无辩证分析，无治疗法则、处方、用药要点讲解，未能辨证使用中成药，对出现的问题未进行整改。1、 部份病历中摹仿、代替他人签名2、个别病历现病史明显缺陷：没有按中医病历书写基本规范书写，包括：主要症状、病情

2、演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜-斜、曀嗝-噎膈等等。8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致，病变部位、受伤原因等前后不一致。 以上错误，大多是责任心不够强造成的：引入或复制粘贴的病历没有审阅、修改所导致。请大家高度重视！病案号姓名入院时间出院时间主

3、要问题主管医生20120061816罗锡贞2012-12-232013-1-4病案首页多处缺项，非标准化书写廖荣学2013000083董怀兰2013-1-32013-1-8病历中摹仿、代替他人签名廖荣学2013000067张自然2013-1-32013-1-9体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征，缺中医舌苔、脉象描述谢东柏2013000190景桂祥2013-1-72013-1-101、入院记录与首程舌象不一致2、西医诊断依据不充分：仅有性别、年龄、症状、体征。向 菲2013000330李桂琼2013-1-102013-1-12现病史明显缺陷：主要症状描述不清、有鉴别意义的阴性症状向 菲20

4、13000129杨述南2013-1-52013-1-14入院记录：查体有误（为正常查体）向春江2013000435袁作芳2013-1-142013-1-18病情变化时无分析、判断、处理；未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。魏鹏星2013000097赵心玉2013-1-42013-1-25副主任查房未签名 主治查房未签名谢东柏2013000430何忠琼2013-1-142013-1-25出院记录无主要诊疗过程魏鹏星2013000769张兴乡2013-1-242013-1-28首程住院医师未签名向春江 脾胃病科室 月 日常医疗质量控制与持续改进记录质控日期201 年 月 日质控人员签名主要质控

5、内容中医病历书写基本规范及通报病历质量控制情况质控记录（医疗质量存在问题，包括问题及责任人等）一、组织学习中医病历书写规范。二、病历检查发现的问题：1、 部分病历无辨证：受病历模板影响（病人以为主要表现，符合祖国医学诊断，本病病因，病位，病机，病性），个别医生未写中医辨证分析。2、个别病历现病史明显缺陷：没有按中医病历书写基本规范书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。6、死亡记录明显缺陷：有的无抢

6、救经过、死亡时间及死亡原因。7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜-斜、曀嗝-噎膈等等。8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致，病变部位、受伤原因等前后不一致。持续改进措施1、督促学习中医病历书写规范，按中医病历书写规范要求纠正病历书写错误； 2、要求主管医师及时请查房医师签字；3、征对病历书写责任心不强，要求主管医师必须严格检查，杜绝错别字及复制粘贴错误。4、督促及时完成病历及病程记录，病程记录必须反映疾病变化过程。持续改进效果评价 评价人签名：评价日期： 年 月 日科主任签字 脾胃病科室根据医院医疗质量检查情况制订的

7、专项整改措施 本科室开展以病人为中心，以提高医疗质量为主题的安全月活动，为贯彻落实十八大会议精神，坚持以人为本的科学发展观，促进医疗质量提高，确保医疗安全，牢固树立以病人为中心的服务理念，全心全意为病人服务为宗旨，加强科学管理，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决看病难、看病贵的主要社会矛盾，为提升科室医疗质量，树立科室品牌，打下坚实基础，具体措施如下：1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规及医疗护理规范，做到依法执业、行为规范。2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量，和医疗安全的核心制度。3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。4、改进服务流程，改善病房环境，方便病人，提高病人满意度。5、加强业务学习，了解国内外先进理念与先进技术，更好、更全面的为病人服务。