AOFAS(大A4)(8页).doc

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1、-AOFAS（美国足与踝关节协会）踝与后足功能评分姓名_ _复诊时间 总分 联系方式： 文化程度 评分项目项目分数疼痛（40分）无40轻度，偶尔30中度，每天都有20严重，几乎持续性0功能（50）分活动受限，需要辅助支撑（10分）无受限，不需要辅导支撑10日常活动不受限，娱乐活动受限，不需要辅导支撑7日常活动和娱乐活动受限，需要手杖支撑4日常活动和娱乐严重受限，需要助行器、拐杖、轮椅或支具0最大步行距离（街区）（5分）大于600米5400-600米4100-300米2小于100米0行走地面（5分）任何地面无困难5崎岖不平的地面上行走、上台阶（包括爬梯子）有些困难3崎岖不平的地面上行走、上台阶（

2、包括爬梯子）非常困难0步态异常（8分）无，轻度8明显4非常明显0矢状面运动（屈曲加背伸）（8分）正常或轻度受限（30或以上）8中度受限（1529）4严重受限（小于15）0后足运动（内翻加外翻）（6分）正常或轻度受限 （正常的75100以上）6中度受限 （正常的2574以上）3严重受限（正常的25以下）0踝与后足的稳定性（前后、内外翻）（8分）稳定8明显不稳定0对线（10分）良好，跖屈足，踝-后足对线良好10可，跖屈足，踝-后足对线有一定程度的对线不良，无症状5差，非跖屈足，踝-后足对线严重对线不良，有症状0第 8 页-健康调查简表(the MOS item short from health

3、survey, SF-36) 1、总体来讲，您的健康状况是： 非常好 很好 好 一般 差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： 比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些 比1年前差多了 （得分依次为1，2，3，4和5） 健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： 限制很大 有些限制 毫无限制（得分依次为1，2，3；下同）（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： 限制很大 有些限制 毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等： 限制

4、很大 有些限制 毫无限制（4）上几层楼梯： 限制很大 有些限制 毫无限制（5）上一层楼梯： 限制很大 有些限制 毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲： 限制很大 有些限制 毫无限制（7）步行1500米以上的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制（8）步行1000米的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制（9）步行100米的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制（10）自己洗澡、穿衣： 限制很大 有些限制 毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间： 是 不是 （得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分： 是

5、不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制： 是 不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）： 是 不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间： 是 不是 （得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分： 是 不是（3）干事情不如平时仔细： 是 不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 （得分依次为5，4，3，2，1）7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有

6、疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛 （得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 （如果7无8无，得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为6，5，4，3，2，1）（2）您是一个敏感的人： 所有的时间 大部

7、分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为1，2，3，4，5，6）（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为1，2，3，4，5，6）（4）您的心理很平静： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为6，5，4，3，2，1）（5）您做事精力充沛： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为6，5，4，3，2，1）（6）您的情绪低落：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时

8、间 没有这种感觉（得分依次为1，2，3，4，5，6）（7）您觉得筋疲力尽： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为1，2，3，4，5，6）（8）您是个快乐的人： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为6，5，4，3，2，1）（9）您感觉厌烦： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为1，2，3，4，5，6）10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为1，2，3，4，5） 总体健康情况11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病： 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 （得分依次为1，2，3，4，5）（2）我跟周围人一样健康： 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 （得分依次为5，4，3，2，1）（3）我认为我的健康状况在变坏： 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 （得分依次为1，2，3，4，5）（4）我的健康状况非常好： 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 （得分依次为5，4，3，2，1）