AOFAS(大A4).doc

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1、深圳平乐骨伤科医院 骨六病区（创伤骨科）评分随访表格AOFAS（美国足与踝关节协会）踝与后足功能评分姓名_ _复诊时间 总分 联系方式： 文化程度 评分项目项目分数疼痛（40分）无40轻度，偶尔30中度，每天都有20严重，几乎持续性0功能（50）分活动受限，需要辅助支撑（10分）无受限，不需要辅导支撑10日常活动不受限，娱乐活动受限，不需要辅导支撑7日常活动和娱乐活动受限，需要手杖支撑4日常活动和娱乐严重受限，需要助行器、拐杖、轮椅或支具0最大步行距离（街区）（5分）大于600米5400-600米4100-300米2小于100米0行走地面（5分）任何地面无困难5崎岖不平的地面上行走、上台阶（包

2、括爬梯子）有些困难3崎岖不平的地面上行走、上台阶（包括爬梯子）非常困难0步态异常（8分）无，轻度8明显4非常明显0矢状面运动（屈曲加背伸）（8分）正常或轻度受限（30或以上）8中度受限（1529）4严重受限（小于15）0后足运动（内翻加外翻）（6分）正常或轻度受限 （正常的75100以上）6中度受限 （正常的2574以上）3严重受限（正常的25以下）0踝与后足的稳定性（前后、内外翻）（8分）稳定8明显不稳定0对线（10分）良好，跖屈足，踝-后足对线良好10可，跖屈足，踝-后足对线有一定程度的对线不良，无症状5差，非跖屈足，踝-后足对线严重对线不良，有症状05 医 ， 为得错 误部 定不 确 大

3、 确 绝 ：非康健 ， 次得误 对 分 大 不正 分 确绝 变状的我我 依得 错绝 误部 不 正大 确绝： 健一我六 ，（ 为伤（ 对 评误随 能表 正大 正病容别况的符答哪问一看情情） ，次分觉这时小时 多 间部 有）友如活社响健 ， 分得种没 部 时一 间比 间分 时：感您 分 感有部小间部 多比 间部 间所人的是 ， 为依（感这 分间分一间比 时 间所：力筋 ，为分（种间小 间 较 时部 间的落落您 ， 分得感没 部时分 多比 部 的沛充做 依 感有间分时分 时较 分 的静很您 ， 为次得种有部小时部 多 部大 间：高能事，常情的 ，次 觉没时 时一 时 部 时所人的是 ，分 感有间分

4、时一 多较 时大间时实生您的样况情事所条一，己月个关问下感 ，则有果； .，为，无如 响大很 响 点 响吗务工了影身您星 ，. . 依痛严 严 疼等 点有 疼吗疼身您个去 ， 依（大影 大影 等 一 没往往正体居、家您上程在绪健，期 过不 仔如干不 部能情做本同； 依得是 ：动或少题些以出虑压因原因有活工，星个是不 的额比多难他作完不 限类活或要不 分完情做来同下 次得不 ：间他或了题问下现的康身有常工您星 过限限 制有 大制衣穿自限无 制些 很：米 限无 制有 大程米0步限无 有很 上米0行限无 些 很：膝、限毫 制有 很制梯层限无 有 很 楼限毫 些 等、如用手限毫 有 限等操做极打、桌移

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6、 年分 ）常。是动制体跑动 制为同移桌做 有限用、 楼 有层制制毫、 行上 无0制限 很些自制 工常的题或 不下来分或限完多额 是星因原以少动 同做 干 不 绪上、体没 影大 去疼有点疼 依. 星影了 如为 ；，感下己条事样实时 一分 ， 的 时一 ， 情事： 部有次为您 较有感 做沛 得， 的 较小分 力间时 间分感为，是所 比 部感 您时分 没 响如有部 时觉 情问符况病大 对 一绝大正 错 我变 正 次 健绝大不部错为 第5页（共3页）健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36) 1、总体来讲，您的健康状况是： 非常好 很好 好

7、 一般 差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： 比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些 比1年前差多了 （得分依次为1，2，3，4和5） 健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： 限制很大 有些限制 毫无限制（得分依次为1，2，3；下同）（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： 限制很大 有些限制 毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等： 限制很大 有些限制 毫无限制（4）上几层楼梯： 限制很大 有些限制 毫无限制（5）

8、上一层楼梯： 限制很大 有些限制 毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲： 限制很大 有些限制 毫无限制（7）步行1500米以上的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制（8）步行1000米的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制（9）步行100米的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制（10）自己洗澡、穿衣： 限制很大 有些限制 毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间： 是 不是 （得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分： 是 不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制： 是 不是（4）完成工作或其他活动困

9、难增多（比如需要额外的努力）： 是 不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间： 是 不是 （得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分： 是 不是（3）干事情不如平时仔细： 是 不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 （得分依次为5，4，3，2，1）7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛 （得分依次为6，5.4，4.

10、2，3.1，2.2，1）8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 （如果7无8无，得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为6，5，4，3，2，1）（2）您是一个敏感的人： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为1，2，

11、3，4，5，6）（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为1，2，3，4，5，6）（4）您的心理很平静： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为6，5，4，3，2，1）（5）您做事精力充沛： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为6，5，4，3，2，1）（6）您的情绪低落：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（得分依次为1，2，3，4，5，6）（7）您觉得筋疲力尽： 所

12、有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为1，2，3，4，5，6）（8）您是个快乐的人： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为6，5，4，3，2，1）（9）您感觉厌烦： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为1，2，3，4，5，6）10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （得分依次为1，2，3，4，5） 总体健康情况11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病： 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 （得分依次为1，2，3，4，5）（2）我跟周围人一样健康： 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 （得分依次为5，4，3，2，1）（3）我认为我的健康状况在变坏： 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 （得分依次为1，2，3，4，5）（4）我的健康状况非常好： 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 （得分依次为5，4，3，2，1）