兽用生物制品经营许可申请材料及申请表.doc

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1、附件兽用生物制品经营许可申请材料 1、兽用生物制品经营许可证申请书一式二份； 2、申请经营兽用生物制品企业工商部门预审核名称通知书； 3、申请人与兽用生物制品生产企业签订的非国家强制免疫兽用生物制品销售代理合同（原件，需标明产品名称、规格、批准文号）等内容，并附生物制品生产企业许可证、GMP证书、产品批准文号复印件； 4、直接负责的主管人员、主管质量负责人、质量管理机构负责人、质量管理人员及从事采购、保管、销售、技术服务等工作人员的身份证、学历证书、技术职称、培训及劳动合同等证明材料原件及复印件； 5、经营场所、仓库及冷库、质量检验室等产权证明或租用合同原件、复印件及实物照片； 6、设施、设备

2、及仪器的名称、规格（型号）、数量、购置时间、生产厂家等情况，其中冷库、冰箱、冰柜等需要提供购置发票或承建合同原件、复印件及照片； 7、质量管理文件、档案，及出库入库、人员培训等相关记录各一份（附光盘一份）。 8、乡镇畜牧兽医区域站书面审查意见或书面检查验收意见。（除申请表外其余材料一份）兽用生物制品经营许可证申请表申请单位（盖章）：申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期： 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3. 经济性质

3、：指国有、集体、私营、股份等。4. 经营范围：指生物制品。5. 本表所填写人员应为申请企业的专职工作人员。6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。7. 兽用生物制品经营许可证由县级畜牧兽医行政管理部门审批。8. 本表签章复印件无效。申请编号：1.企业名称（全称）2.注册地址邮编电话传真3.仓库地址及负责人邮编电话4.法定代表人姓名学历/职称从事兽药经营时间电话邮箱5.法定代表人住址邮编电话6.经营负责人姓名学历/职称从事兽药经营时间7.经营负责人住址邮编电话8.企业类型9.经济性质10.固定资产（万元）11.流动资金（万元）12.专营或兼营13.年营业额（万元）14.年利润额（万元）15.经营范围16.面积（m2）营业用房 m2 冷库 m2 仓储用房 m2 其它 m2 17.人员情况总数姓名性别年龄职务职称学历从事兽药经营时间质量管理人员18.乡镇畜牧兽医区域站初审意见 盖章 年 月 日19县级畜牧兽医行政管理部门审批意见 盖章 年 月 日20.许可证编号（ ）兽经营证字 号21.有效期自 年 月 日 至 年 月 日22.备 注