受限空间作业填写.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流受限空间作业填写【精品文档】第 4 页受限空间安全作业证申请单位申请车间申请人车间设备主管作业级别作业证编号2016.01.001-001受限空间所在单位申请车间受限空间名称设备名称原有介质名称物料名称作业内容作业时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位现场负责人作业单位监护人员姓名所在单位填写：工 种所在单位填写：作业人员姓名涉及的其它特殊作业八大特殊作业安全教育人 申请车间安全员分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据危害辨识所在单位填写：机械伤害、触电、灼烫、高处坠落、压力容器爆炸、其他爆炸、物体打击、中毒和

2、窒息、坍塌、放炮、火灾、起重伤害、车辆伤害、其他伤害、火药爆炸、淹溺、透水、瓦斯爆炸、锅炉爆炸。序号安全措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析车间设备主管2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具作业单位现场负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人

3、员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ）11其它安全措施： 受限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际，分别补充作业安全措施 编制人：申请单位意见签字： 年 月 日 时 分设备（工程）部门意见签字： 年 月 日 时 分生产（技术）部门意见签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见签字： 年 月 日 时 分审批人意见 ：特殊受限空间安全作业证由企业负责人批准，一级受限空间安全作业证由分管生产

4、（技术）或安全的负责人批准。特殊：经理级别一级：各分厂厂长 签字： 年 月 日 时 分作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收完工时间： 年 月 日 时 分动火所在单位签字：动火单位：签字：受限空间安全作业证，由企业设备（工程）、设备、安全等部门负责人审核。安全交底和风险告知确认卡作业单位车间项目负责人作业内容作业时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分作业人员：基 本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：作业风险：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他注意事项：企业负责人签字：我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签字： 时 间： 年 月 日