2022年动态血压的临床应用 .pdf

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1、动态血压的临床应用1、动态血压监测的几个概念和意义1.1 什么是 24 小时动态血压监测？应用动态血压记录仪评定患者24 小时内、每间隔一定时间内的血压值得方法叫做动态血压监测。它包括收缩压、舒张压、24 小时平均动脉压、心率、日间平均血压、夜间平均血压、血压最高值和血压最低值、每小时平均血压、血压负荷、24 小时昼夜节律及变异性等数据。1.2 血压昼夜节律通常人类在一天内不同时段血压呈规律性变化，呈明显的昼夜（或醒/睡周期）模式。动态血压得昼夜节律即血压的昼夜变异。正常人血压在0：00-3：00 处于低谷，以后呈上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，约在上午 8：00-10：00 时达到高峰（第

2、 1 峰） ；白天基本处于相对较高水平， 在下午 16：00-18：00 时可再次轻度升高 （第 2 峰） ；从 18：00 起开始缓慢下降。 故动态血压曲线呈 “双峰单谷”。但有部分表现为“双峰双谷” （12：00-14：00时呈现午间谷）者，估计与睡眠习惯有关。这种昼夜变异对适应机体的活动、保护心脑血管起着重要作用。白天血压高于夜晚，夜间血压下降值大于白天血压的10% ，呈勺型曲线。多数高血压病人的血压波动规律和正常人相似，但血压水平高于正常人。此人节律性变化与交感神经系统活性、血管紧张素2、肾素、醛固酮水平等神经体液调控有关，如夜间血压下降值小于日间血压得 10% ，称非勺型曲线，具有这

3、种曲线的高血压病人预示心脑肾重要脏器损害及预后不良表现。24小时血压昼夜节律变化的意义在于它和高血压引起的心脑血管等靶器官损坏有着密切关系。据研究：在同一血压水平中，夜间血压仍处于较高水平不降者，靶器官损害的进展加速，故可预测心血管事件的高发率；节律消失者左室肥厚的检出率较高，左室重量指数与夜间收缩压呈明显相关；夜间血压不降与脑卒中的发生有一定关系；经研究急性心肌梗死、心源性猝死、室性心律失常、脑卒中等心脑血管事件的发生与血压一样有明显和相似的昼夜节律关系，高发于上午6-10 点。提示此时血压连续上升，可能是导致心肌缺血、缺氧的触发因素。1.3 血压的变异性即血压的波动性， 常指一定时间内的血

4、压波动程度。通常以 24 小时动态血压监测的均值标准差反映血压变异的幅度，以频谱分析反映变异的速度。 一般 24 小时血压变异白天血压变异夜间血压变异；收缩压变异舒张压变异。血压变异增大和血压变异性增大具有预后价值。血压变异性大者不仅易发生靶器官损害，而且损害程度较变异性小者严重。血压变异还可能是心肌缺血的一个触发因素。如血压多在清晨升高，该时段心肌缺血或心肌梗死的发生率也较高。多数降压药能预防脑卒中而不能预防心肌梗死的发生，其原因主要在于多数降压药仅能降低血压而不能影响血压的变异性。血压变异主要受日常活动和应激因素的影响，可能是由中枢神经系统通过自主神经调节名师资料总结 - - -精品资料欢

5、迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 心血管而起作用的。动脉血压得变异性增大以白天为主。血压变异的正常值，目前尚无统一标准。国内以标准差为指标获得的血压变异正常参照值分别为： 24 小时收缩压变异 15.1mmHg ；24 小时舒张压变异 13.6mmHg ；白天收缩压变异 13.3mmHg ；白天舒张压变异 12.6mmHg ；夜间收缩压变异 12.5mmHg ；夜间舒张压变异 9.7mmHg ；静止状态下短时血压变异4.8mmHg ；心算时短时血压

6、变异6.0mmHg ；握力运动时短时血压变异6.8mmHg ；踏车运动时短时血压变异13.7mmHg 。1.4 动态血压均值与血压负荷动态血压均值不仅是诊断高血压得指标，而且是高血压预后的一个重要均定因素，与心、脑、肾血管并发症的相关性比偶测值更好，与靶器官损害程度呈正相关的量变关系。血压负荷指收缩压和舒张压读数分别超过正常范围的次数的百分率。一般认为正常人血压负荷应 10% 。动态血压监测所得的血压负荷是诊断高血压和预测其靶器官损害的重要信息。收缩压及舒张压负荷 40% 是预测左室功能的很好指标。血压负荷40% 时，约有 60%-90% 的患者出现左室肥厚或舒张功能减退。故有学者认为血压负荷

7、超过40% 是高血压心脏受累的警报，应考虑治疗。血压负荷值表明了靶器官损害程度与高血压之间的数量关系。据报道高血压病人的血压负荷，尤其是夜间血压负荷与左室重量指数、左室最大充盈率有很好的相关性，表明血压负荷状态是导致左室肥厚及左室舒张功能损害的重要因素，尤其是夜间血压持续升高，白天与夜间负荷差值减少，正常节律消失，使心脑血管系统更长时间处于负荷过重状态，导致各种靶器官损害。因此血压负荷值应作为高血压病诊断治疗的评价指标之一。进一步研究表明，收缩压比舒张压负荷与左室肥厚的相关性更好，这可能是因为长期的心室壁张力过高是引起左室肥厚发生和发展的关键因素，而收缩压与心室壁张力更密切相关之故。2、动态血

8、压监测的正常值目前尚无统一公认的动态血压监测正常值标准。动态血压值常低于诊所血压值。国内推荐以下指标作为暂时的动态血压正常参照标准，即：24 小时动态血压均值 130/80mmHg ；日间动态血压均值 135/85mmHg ；夜间动态血压均值125/75mmHg ；夜间血压下降率10% （计算方法为日间血压均值减去夜间血压均值，而后除以日间血压均值）。美国最新公布的高血压预防与治 疗指南（JNC-7）指 出患者清醒时血压 135/85mmHg ，睡眠时 120/75mmHg ，即诊断为高血压。3、动态血压监测的优点3.1 动态血压是受检者在24 小时日常生活环境中的读数， 可去除偶测血压的偶然

9、性， 避免了情绪、活动、进食、吸烟等因素的影响，比一般诊所血压更接近真实情况，因而在高血压病的诊断治疗上更有意义。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 3.2 动态血压监测获得的信息量远较偶测值大得多，故重复性和准确性好，可反映血压在全天内的变化规律。3.3 获得的信息全面、详细，受心理行为或者安慰剂影响少，无“白大衣效应”，为临床高血压得判断提供可靠的依据。3.4 有利于全面掌握高血压病人的血压模式，了解血压的变异。

10、3.5 分析高血压患者是勺型曲线还是非勺型曲线，利于指导药物治疗、便于调整用药。3.6 有利于评价高血压与靶器官损害的关系，并知道用药。3.7 有利于预测心脑血管疾病的预后。3.8 可提高对无症状的轻型高血压、临界高血压得检出率，并及时予以相应的合理治疗。4、动态血压监测的临床应用4.1 发现高血压或低血压病人因 24 小时血压有波动性，偶测血压较易漏诊，而且24 小时动态血压监测则有助于发现和确诊高血压，临界高血压或低血压患者。4.2 用于确定高血压的类型、鉴别高血压病因多数原发性高血压者与正常人似呈勺形曲线，可见睡眠中血压下降现象；而重度高血压及继发性高血压多数无明显昼夜节律变化，呈非勺形

11、曲线，因而夜间血压下降提示原发性高血压。4.3 用于判断高血压病情程度24 小时动态血压计水平、昼夜节律变化、血压变异性及血压负荷等与高血压的病情程度均有很好的相关性。如血压水平持续升高， 昼夜节律减少或消失、血压变异性大、血压计负荷增高等均提示存在高血压并发症和发生心脑血管事件的可能性增大，而且呈正相关。故可根据它们的变化判断病情轻重。4.4 用于高血压的预后评估动态血压计值与靶器官损害的相关性优于诊所血压值。现已证实，左室肥厚是心血管病发生和死亡的独立危险因素；而且动态血压测得的高血压值与左室肥厚相关程度明显大于偶测高血压值；说明 24 小时动态血压较偶测血压能更准确的预报左室肥厚的发生。

12、血压日夜节律作为左室肥厚的预测因子，在预测高血压并发症的发生和死亡方面也是个独立的重要因素。动态血压检测也有助于判定高血压计的发展趋势。前瞻性研究也显示，24 小时动态血压均值低于偶测血压值10mmHg 以上者，比低于10mmHg 以下者有较低的心脑血管死亡和病残率。从而表明动态血压是心血管危险性的一个独立预测指标，在原发性高血压计中， 动态血压比偶测血压或其他传统的心血管危险因素（包括超声心动图检测的左室肥厚）能更准确的进行危险分层。4.5 为高血压的时间治疗学提供可靠的工具、指导降压治疗及评价药物疗效。4.5.1 动态血压监测可显示2448小时内的降压效应针对高血压的时间生物学特征， 高血

13、压的治疗应遵循时间治疗学规律采用平稳持久的治疗原则。应选用24 小时疗效的药物，保持24 小时均能产生平稳的降压效应，以降压高血压患者清晨的血压，从而避免心血管事件的发生；从而恢复正常的勺形曲线，降低血压的变异性，有效的保护靶器官。研究表明谷峰比值名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 50%（最好 60%）的降压药物具有平稳的24 小时血压控制，并能保持机体自然的24 小时血压节律。所谓谷峰比是指药物疗效最小的血压下降

14、值与疗效最大的血压下降值的比值，为评价降压药物降压的平稳性和持续性的重要指标。动态血压计监测可以较准确地反映降压药物的谷峰比。 目前，动态血压监测已被美国FDA 批准为评价降压药物疗效和指导用药的必不可少的手段。4.5.2 动态血压监测对抗高血压治疗的疗效标准对药物疗效的评价沿无统一的标准， 目前常用的方法是：治疗后血压非正常次数降至正常90%为显效， 50%90%为有效， 50%为无效；治疗后异常血压值比治疗前下降90%以上为显效， 较前减少 50%90%为有效，减少50%为无效；良好的降压药是每天1 次给药而可以在 24 小时内稳定降压。4.6 用于高血压的基础研究4.6.1 血压变异的研

15、究、 综合全面分析随血压波动而升高或降低的体内生理活动变化或生化指标变化，对研究高血压的发病机制具有实际意义。4.6.2 研究血压波动变化与心肌缺血、 心律失常发作的关系， 探讨血压变化与卒中的因果关系，对研究这些并发症的发生、发展机制也有重要意义。4.6.3 将会促进心脑血管病的研究进展，特别是在临床和基础研究领域起到重要作用。5、动态血压监测的适应证5.1 白大衣高血压的诊断在无靶器官损害的情况下，动态血压监测是评价血压，尤其是白大衣效应的有力手段，有利于对有疑问的血压做出分析和判断，更有利于高血压的确诊。在以下情况下应考虑做24 小时动态血压监测； 女性；不吸烟者；刚发现的高血压；诊所测

16、压值收缩压在140150mmHg，舒张压在 9099 mmHg；在诊所测压次数不多；无左室肥厚。5.2 夜间高血压或低血压用于诊断夜间高血压或低血压5.3 老年高血压病人欧洲老年单纯收缩压期高血压研究结果提示老年患者常规测压比24 小时动态血压监测的日间平均血压高20 mmHg，从而导致服用降压药过量、血压过低。影响预后；而且，老年人对药物的不良反应特别敏感，增加用药的危险性。因此，老年高血压病人应经常定期做动态血压监测。5.4 糖尿病病人 1 型糖尿病病人若昼夜节律丧失，预示将发生严重心血管并发症的危险。研究发现，这种病人夜间收缩压明显增高先于微量白蛋白尿，因此夜间呈非勺形的血压曲线预示尿微

17、量白蛋白尿发生的可能性，从而指导早期预防。约 50%的 2 型糖尿病病人合并有高血压，但2 型糖尿病病人中有相当一部分诊所血压测值正常。通过 24小时动态血压监测可以及时的发现被掩盖的高血压，便于及早合理治疗。5.5 妊娠高血压病人妊娠中约有 30%存在白大衣高血压病现象， 因此 24 小时动态血压监测有助于确诊是否为真正的高血压。而且，研究表明动态血压监测比诊所血压与妊娠蛋白尿相名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - -

18、关性好，故动态血压监测可以预测妊娠高血压的并发症发生情况，指导治疗和分娩方式的选择。5.6 顽固性高血压当联合使用 3 种或 3 种以上降压药物，诊所血压仍高于14090 mmHg时，应做 24 小时动态血压监测鉴别是真正顽固性高血压还是白大衣高血压，指导用药剂量和服药时间。5.7 观察降压药物的疗效动态血压监测的应用是高血压防治研究方面的一大进展，已经成为高血压诊断和治疗必不可少的依据。尽管目前还不能取代偶测血压法，但可以预见其将在临床诊断和治疗中发挥越来越重要的作用，有着广泛的应用前景。动态血压监测在临床的应用谢晋湘北京阜外心血管病医院高血压研究室临床上，已经有越来越多的人使用非侵入性动态

19、血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitoring ，简称ABPM）的方法来评估高血压的病情。人们认为了解病人24 小时的血压变化比在诊室一次性测定的血压更具有诊断和判断治疗效果的参考价值。一、监测方法：最常见的ABPM 仪器有两类：肱动脉传声器检测柯氏第五音（Korotkoff Sounds）应用袖带示波法测定压力波动一般测量频率白昼为每2030 分钟一次，夜间3060 分钟一次。可以按病人要求开始或停止记录，或显示测量结果，监测期间鼓励病人记日记，这样有利于分析血压突然改变的原因。进行动态血压监测时应注意以下情况：佩带袖带一般置于左上臂，左上臂应尽量保持静止

20、状态，以免袖带松动或脱落影响测量结果。袖带充气时应取坐位或上臂垂直不动，避免上肢肌肉收缩。睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的正确性。可采取以下舍弃标准：SBP260 或 150 或 150或20mmHg ；有效的血压读数次数应该达到监测次数的80% 以上。二、动态系统的准确性：目前国际上大约有30 个工厂生产40 余种动态监测系统供临床选用。检测自动测试系统的准确性，并保证临床使用满意。英国高血压学会（BHS）公布了综合评价动态测试系统的方案，要求仪器至少达到B/B 级。美国医疗器械联合会 （AAMI ） 的标准为： 在同一上臂ABPM 与汞柱血压计测量的血压值平均差应5 ， SD

21、140/ 或 90mmHg 的次数百分率。（4）曲线下面积，计算曲线下血压升高幅度与时间的二维综合指标。（5）血压变异系数，采用标准差/均数比值，表示不同时间阶段血压波动的程度。（6）夜间血压下降百分率，即（白昼均值-夜间均值） / 白昼均值，用于判断动态血压的昼夜节律状态。2、 ABPM 的正常值：有三个国际基础研究，正常血压人群ABPM 的正常值上限为：人数（例）诊室血压（ mmHg ） 24 小时（ mmHg) 白昼（ mmHg) 夜间（ mmHg) 比利时人群574 139/90 132/82 140/89 123/74 爱尔兰人群806 139/91 132/83 142/91 12

22、3/74 国际荟萃分析4577 143/91 136/84 144/91 128/77 国内协作130/80 135/85 125/75 成人的 ABPM 正常范围，根据性别和年龄各有不同。可以绘画出每一个病人的24 小时血压趋势图，利用2个标准差或是第5、第 95 的百分数决定血压的上限与下限。3、 ABPM 与诊室血压的关系：ABPM 与诊室血压呈正相关。愈来愈多的证据表明，靶器官的损害与诊所外测量（包括ABPM）的相关性较诊室血压的相关性更好，但能否将ABPM 代替诊室血压作为诊断和治疗高血压的标准仍有争议。四、 ABPM 的临床应用适应症1、新近发现的“ 高血压 ” ，偶测的诊室血压水

23、平DBP90-105mmHg)ABPM趋势图正常。 可能过高地估计了“ 白大衣 ” 的作用， 因为其中包括了部分不稳定型高血压。 其他研究也发现轻中度高血压病人中“ 白大衣 ” 高血压占20-40% 。 至今仍未明确发展成持续性高血压的比例。其中随访七年20% 的病人仍为 “ 白大衣 ” 高血压。致死性和非致死性心血管事件与血压正常对照组类似。可定期随访病人，药物治疗并无益处。六、识别严重高血压目前认为评估血压升高的程度与波动状况比单纯诊断高血压更为重要。正常血压的生理节奏表现，从24小时 ABPM 趋势图上血压呈明显的昼夜波动性，曲线呈“ 长柄勺 ” （Dipper ）。血压在夜间2-4 点

24、处于最低谷，凌晨 6 点血压急骤上升恢复到白昼较高水平。多数人有双峰（6-10am 和 4-6pm ）。高血压病人的血压昼夜波动曲线相类似，但整体水平较高。夜间血压的下降一般达10-15% ，但血压不能降至正常水平。30% 的高血压病人这种夜间血压自然下降比正常人小，可能消失或甚至升高。对识别“ 非勺型 ” （Non-dipper ）病人十分重要。因为这些病人的预后较差，提示除了终末器官的损害有加重，同时心、脑、肾并发症的发病率和死亡率也增加。其他疾病如复发性惊厥、心力衰竭和夜间睡眠呼吸暂停综合症，能逆转正常的血压昼夜波动变化。七、预报左心室肥厚（LVH）LVH 不仅是高血压的结果，也是冠状动

25、脉疾病和心脏死亡的独立危险因素。目前大多数研究显示ABPM 有较大的预报LVH 的价值。一项19 个研究的荟萃分析发现，对预报LVH 夜间血压比白昼血压差。研究推荐，24小时平均血压值能较好地预报LVH 的发生发展。八、选择和评价抗高血压药物疗效ABPM 在评价药物的降压作用时有其特殊价值。如果24 小时平均血压降低10-12/5-8mmHg以上，或一组病人治疗后与安慰剂对比，ABPM 趋势图曲线呈大部分或完全向下分离，可作为24 小时血压有效控制的参考标准，同时认为应包括保持正常的血压昼夜节律以及降低清晨血压的骤升程度。目前高血压治疗强调每日服一次药，对平稳控制24 小时的血压非常重要。通过

26、谷/ 峰比值的评估，了解血压控制的平稳程度，按美国FDA 要求应 50% 。但目前尚存在计算谷/峰比值的方法学问题。通过治疗后对血压水平、降压峰效应、降压作用、持续时间、谷/峰比值的评估，可以调整降压治疗方案与服药时间。虽然 ABPM 对于研究和评价伴有特殊临床问题的部分高血压病人是唯一手段，但对大多数病人的常规诊断和处理并非必需。目前，ABPM 技术本身还不完善，缺少正常值，检查费时，价格较贵，加之噪音、袖带充气等因素限制了ABPM 的推广应用。ABPM 能否在临床上推广，能否替代诊室血压仍有待进一步研究。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -