2022年产程图的临床应用 .pdf

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1、产程图的临床应用1. 产程图表的构成：两大部分构成：上部是产程曲线,下部是附属表格2. 产程图的描记方法从规律宫缩开始记录产程观察中每次肛查或阴道检查所得的宫颈扩张大小及先露高低的情况记录在坐标图上产程图横坐标为临床时间，纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm） ，右侧为先露下降程度（ cm） 。产程曲线的画法两种:(1)交叉型 :宫颈扩张曲线自左向右、从下向上,先露下降曲线也自左向右,但由上向下 , 使两条曲线交叉发展 (两曲线多在第一产程的后期交叉,然后又相互分离 ,直至胎儿娩出 ) （2)伴行型 :两条曲线走向一致 ,均自左向右、从下向上3. 产程曲线分析宫口扩张曲线分析：询问产妇开始有规律宫缩

2、的时间。宫口扩张曲线具有阶段性的倾斜上升,呈现 S形；难产的发生均在产程进展到一定阶段,潜伏期主要作用于宫颈，是区分早期有无难产的关键。活跃早期的加速阶段和最大倾斜阶段为主要活跃期,将此 2个阶段的速度作为宫口开大速度的指标甚为重要产程延长如超过生理界限而未达最大界限时可严密观察,积极寻找产程延长的原因,给予纠正治疗; 如果超过最大界限应找出产科原因纠正处理,但只能观察12h,产程仍无进展应视为宫口扩张受阻，而发生产程停滞 ,须立即决定分娩方式胎头下降曲线分析：正常分娩时胎头边下降边旋转,直至娩出。胎头下降有阶段性 ,与宫口扩张的阶段性之间存在恒定的关系表 正常初产妇胎头下降数值产程阶段胎头下

3、降潜伏期及活跃期加速阶段潜伏期活跃期最大倾斜阶段加速期活跃期减速阶段及第二产程急速下降期胎头下降速度也有阶段性的不同,可分为 3 期：（1）胎头下降潜伏期 :胎头下降缓慢 ,从规律宫缩开始至宫口开大至4cm 时,胎头先露部下降名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - S-0.5cm或 S0，此时胎头已衔接 ,此期胎先露下降缓慢 ,但非静止不动； 不宜作为判断分娩进展的指标 ; （2）胎头下降加速期 :相当宫口开大49cm

4、时,此期相当于宫口扩张活跃期的最大倾斜阶段,此阶段胎头下降开始活跃,该期终了时胎先露下降于棘下2?0.3cm,此期胎头下降开始活跃（3）急速下降期 :相当于宫口扩张的减缓阶段及第二产程的过程。正常产程的产程图中,宫口开大 5cm左右时胎头下降曲线与宫口开大曲线相交,然后分离达各自终点正常产程无任何梗阻情况时,胎心曲线表现为基本平直,当胎头达盆底后宫缩时胎心率可有短暂下降 ,随即恢复为正常。如果胎头受阻 ,胎心率曲线首先表现为持续升高,说明胎儿尚良好 ;一旦胎心率曲线持续下降,说明胎儿已失代偿而危及生命。4. 警戒线与处理线目前我们是在产程图上宫颈扩张3cm 处(进入活跃期 ),与相距 4h 的

5、宫颈扩张 10cm的标志处画一连接斜线作为警戒线 , 距警戒线 4h 处再画一条与之平行的斜线作为处理线,两线之间为警戒区如产程曲线超过警戒线表明有难产可能,曲线进入警戒区应提高警惕,积极检查可能导致难产的原因并进行处理 ,经处理后产程曲线仍越过处理线提示存在较严重的异常,只可短期观察 ,若无进展提示难产因素难以克服,应及时结束分娩 ,不宜久等5. 异常产程曲线 : Friedman将异常产程图分为4 期 9 种: （1）准备期异常：潜伏期延长 :初产妇潜伏期 20h,或经产妇潜伏期 14h （2）扩张期异常：活跃期宫颈扩张延缓:初产妇活跃期宫颈扩张最大倾斜阶段扩张程度112cm/h 或经产妇

6、115cm/h （4）活跃期胎先露下降延缓：初产妇先露下降加速期下降110cm/h或经产妇 3h或经产妇 1h （6）继发性宫颈扩张阻滞：:活跃期宫颈扩张停止2h 以上无进展（7）胎先露下降阻滞：先露下降进入加速期后停止下降1h 以上无进展（8）胎先露下降失败：减速期及第二产程中胎先露不再下降（9）产程过速：宫颈扩张过速：初产妇宫颈扩张最大倾斜阶段扩张程度5cm/h或经产妇 10cm/h 胎先露下降过速：初产妇先露下降加速期下降5cm/h或经产妇 10cm/h 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - -

7、 - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 华西医科大学将异常产程曲线6 种: (1)潜伏期延长 :潜伏期 16h (2)活跃期延长 :活跃期 8h,可由宫颈扩张延缓或 (和)宫颈扩张阻滞所致 ,但最终宫颈口可开全(3)活跃期停滞 :活跃期开始不久即有宫颈扩张阻滞或先有延缓后有阻滞,宫颈未能开全 ,未进入第二产程而以剖宫产结束分娩者(4)第二产程延长 :第二产程初产妇 2h 或经产妇 1h (5)滞产:总产程 24h (6)急产:总产程 3h 异常产程图的处理原则潜伏期异常的处理影响潜伏期的因素包括 : (1)产妇处于过度镇静或麻醉状态(2)宫颈条件不良

8、(例如宫颈厚、颈管不消失或不扩张) (3)假临产对策：反复核对是否临产及临产的时间; 精神紧张及疲倦的产妇，予强镇痛镇静剂(哌替啶 100mg+非那根 25mg 肌注), 如宫缩消失为假临产 ; 一般经用药休息 24h(这段时间可从产程图中扣除)后宫缩可变正常 ,否则应仔细检查有无头盆不称及胎头位置、屈伸异常; 如确实是宫缩乏力 ,予缩宫素静滴活跃期异常的处理宫颈活跃期早期者常为胎头在骨盆入口处受阻,早期处理活跃期晚期者 ,多为中骨盆狭窄或持续性枕后位及枕横位活跃期异常在产程图上表现为延缓或阻滞,30%的延缓和45%的阻滞系头盆不称所致,主张首先仔细检查以排除头盆不称; 其他原因包括过度镇静或

9、麻醉状态以及胎儿位置异常对活跃期异常者在排除了头盆不称后可给予期待治疗,首先仔细观察宫缩和了解产妇精神饮食情况 , 极度疲乏的产妇给予能量补充及地西泮10mg 缓慢静脉推注让其休息 ;同时可行阴道检查了解内骨盆、胎头位置、宫颈情况, 并可给予人工破膜 ,阴道检查发现有严重胎头位置异常如高直后位、前不均倾、额位及颏后位等即行剖宫产术 ; 若无上述情况 ,宫颈水肿者用 1%普鲁卡因 4mL+阿托品 015mg 或地西泮 10mg 处理宫颈 ,这些名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - -

10、 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 药物可以减轻宫颈水肿 ,地西泮还可以让产妇休息 ; 产妇经休息和破膜后宫缩仍不好者可给予缩宫素静滴经上述处理后 ,宫颈扩张阻滞 4h 无进展或胎头下降阻滞2h 无进展者，考虑以剖宫产术结束分娩。第二产程异常的处理第二产程延长对母儿危害大,可导致胎儿窘迫 ,产妇盆底组织长时间受压可致泌尿生殖道瘘或盆腔脏器脱垂第二产程出现先露下降延缓或阻滞时应及时行阴道检查,在排除明显头盆不称和严重胎头位置异常后可试用缩宫素 , 如为枕横位或枕后位可考虑手转胎位,经处理后胎头能下降至S=+3 或以下,耻骨联合上已扪不到胎头且无明显颅骨重叠者可考虑阴道助

11、产(低位产钳术或胎吸助产术 ),若助产失败则行剖宫产术。要注意：不可轻易决定阴道助产术,阴道助产成功率把握不大者仍多考虑行剖宫产术。产程图型根据临床使用资料 ,总结出实用的 5 种产程图型I 型：阴道自然分娩型 (包括正常初、经产妇正常产程图) II 型：可能阴道分娩型 (图 2),包括潜伏期延长图型 ,应积极寻找隐性难产因素,采取支持疗法可以由阴道自然分娩III 型：可能产钳分娩型 (图 3),包括活跃期有两个阶段延长或减缓阶段延长的两种图型,找出产科原因 ,对症治疗 ,多可由阴道助娩，预示产钳助产的机会增多4 型:可能剖腹产分娩型 ,包括潜伏期延长合并其它阶段延长,此型将预示有部分梗阻出现,校正困难时 ,剖宫产机会增多5:剖宫产分娩型 ,包括活跃期的加速阶段或最大倾势阶段,宫口开大、梗阻,及胎头下降梗阻2 种图型，表示分娩停滞。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -