医疗基础质量医疗机构制度建设评估细则.doc

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1、医疗基础质量医疗机构制度建设评估细则（设百分制评分表，总分以5%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准基本医疗制度落实深圳市基本医疗管理制度15查各项制度执行情况每一项未落实扣2分，最多扣15分人力资源管理制度1.在岗医务人员符合法定执业资格和注册条件，聘用人员经卫生行政管理部门备案101.抽查部分医护人员的相关证书1.每1人无证扣1分，每1个临聘人员未备案扣0.5分，最多扣10分2.人员配置原则与工作岗位设置方案22.查文件资料2.无相关制度文件扣2分3.人员聘用制度及评价程序23.查文件资料3.无相关制度文件扣2分4.科室医护人员配置有梯队24.抽查部分科室人事档案4.科室医护人员

2、配置无梯队，扣2分5.当床位使用率大于97%时有人员的配比调整机制和人员储备机制45.查文件资料5.无人员调配及储备机制者扣4分，不完善扣2分医疗技术管理1.实施技术准入，建立医疗技术临床应用管理的相关制度，遵守医疗技术临床应用管理办法51.查文件资料1.未经相关部门审批开展第二类或第三类医疗技术者，酌情扣分，最多扣5分。2.建立科室医疗技术管理档案，52.查文件资料2.未建立医疗技术管理档案，扣5分3.手术分级管理制度，制定本院具体实施办法和管理办法53.查文件资料3.具体评分标准参见有关章节4.医疗技术风险预警机制，制定医疗技术损害处置预案54.查文件资料4.未制定医疗技术损害处置预案，扣

3、5分质量奖惩有奖罚制度，医疗服务及质量的好坏与绩效分配、职称晋升挂钩5查文件资料无奖罚制度，医疗服务及质量的好坏未与绩效分配、职称晋升挂钩，每项扣1.5分责任追究医疗缺陷登记和通报制度，质量整改措施5查文件资料无医疗缺陷登记和通报制度，无质量整改措施，扣2.5分安全管理1.制定医疗安全管理相关制度，有医疗安全警示制度；有重大医疗过失上报制度51.查文件资料1.未制定医疗安全管理相关制度、无医疗安全警示制度、无重大医疗过失上报制度，每项扣1.5分2.重要科室和部门的设施、装备的管理维护、保养；劳动保护用品的配备和使用52.查文件资料2.未执行者，扣5分；不完善，1项扣1分3.加强应急管理，完善各

4、类应急预案的制定、应急救援物资的配备，开展应急演练53.查文件，看现场3.未制定各类应急预案、无应急救援物资的配备，未定期开展应急演练，每项扣1.5分4.加强消防安全管理，确保消防通道畅通，消防设备齐全，设有消防预警系统。有消防安全检查意见书54.查文件，看现场4.消防通道不畅通，消防设备不齐全，无消防预警系统，每项扣1分。无消防安全检查意见书，扣5分医疗质量管理专项工作1.医院领导至少每月主持一次行政查房，到一线科室，发现问题及时解决51.查文件资料1.未执行者，扣5分2.医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院质量方针、目标、指标过程中存在的问题，提出改进措施32.查文件资料2.未执

5、行者，扣3分，不完善扣2分3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的全院“医疗质量与安全管理”专题工作会议23.查文件资料3.未执行者，扣2分，不完善扣1分请示报告制度1.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时21.查文件资料1.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分2.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时22.查文件资料2.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分3.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时23.查文件资料3.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分4.院外会诊、接受院外任务时24.查文件资料4.未执行者，扣2分，不完善1项扣1分5.紧急手术而患者的单位领导和家属不在时25.查文件资料5.未执行者，扣2分