广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则演示教学.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则-广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则（试行）（70分为合格，7189分为良好，90分以上为优秀项目内容检查方法标准分评分办法实得分输血科（血库）设置（10分）二级以上医疗机构要建立独立的输血科（血库）实地查看3缺少此项扣3分1、二级医院：至少2间、每间使用面积不小于10平方米，分设贮血室、配血与检验室、资料保存室等；2、三级医院：至少4间，每间使用面积不小于12平方米，分设贮血室、配血与检验室、质量控制室、资料保存室及洗涤室等。实地查看每少一间扣2分，每

2、少1平方米扣0.2分输血科（血库）设置1、输血科（血库）应设置在远离污染源的区域，业务区域与行政办公区域应分开。2、业务用房内的结构布局符合工作流程，污染区与非污染区分开，人流物流分开，有空气温度和通风设备并符合卫生学要求。3、室内墙面装饰瓷砖或油漆粉刷，地面铺设地砖，便于清洁。4、贮血室（血库）设发血窗，配血室设标本接收窗。室内安装（放置）紫外线或其他消毒设施并符合卫生学标准。实地查看31、未远离污染源扣1分2、不符合工作流程卫生等要求扣2分3、装修、消毒设施不符合要求扣1分输血科设备专用贮血箱（2-6CO）实地查看2无专用冰箱扣2分专用低温冰箱（-20CO以下。）实地查看2无专用低温冰箱扣

3、2分试剂、血样保存冰箱实地查看2无专用试剂冰箱扣2分；无血样保存冰箱扣2分专用恒温水浴箱、血小板保存箱、震荡器、离心机、显微镜实地查看2每缺1项专用设备扣0.2分输血科人员配备（8分）（三级医院输血科（血库）负责人）1、大专以上学历2、副高以上职称3、从事输血工作5年以上查学历，职称证书及相关资料3专职科主任每项不符合扣1分（二级医院输血科（血库）负责人）4、中专以上学历5、中级以上职称4、从事输血工作3年以上1、三级医院5人；二级医院32、具有中专以上卫生学历、初级以上职称3、经省以上卫生行政部门培训并考试合格查人事档案、培训证书等3每项不符合扣1分1、技术人员每年至少培训或继续教育2次以上

4、2、技术人员每年体检一次，不得患经血传染疾病或携带经血传染疾病病原体，并建立健康档案查培训计划、培训记录、证书及人员健康档案3每项不符合扣1分输血管理组织机构（17分）组建医院输血管理委员会查输血委员会正、副职委员会及分工文件2缺1项扣1分医院输血管理委员会开展活动，每年至少2次以上查会议活动记录4每缺1次扣2分建立各种安全输血的制度和措施（输血科基本标准中14项）查资料及记录7每缺1次扣0.5分开展临床合理、安全、科学用血宣传教育及培训，每年2次以上查工作方案和计划、资料及记录4每缺1次扣0.5分血液管理及临床科学合理用血情况（23分）有血液贮存利用计划看资料和记录2每缺1项扣2分有血液质量

5、检测、血液报废记录查记录2每项记录不全扣1分有贮血冰箱消毒及温度记录查记录2每项记录不全扣1分输血适应症掌握率抽查10份输血病历3每份病历不合格扣1分，超过3份病历不合格此项无分自身输血率10%查记录2自身输血率不足10%，每降低1个百分点扣0.2分成分使用率三级医院不低于70%，二级医院不低于50%，查资料和记录10成分血使用率每下降1%扣1分无输“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”抽查20份输血病历2有1例此项无分安全输血保障措施（34）输血中请逐级审批率100%抽查10份病历2逐级审批率不足100%。每降低1个百分点扣1分输血治疗同意书签署率100%抽查10份输血病历2不足100%。此项无

6、分血液出入库、核对、领发的登记及有关资料保存情况查输血科台帐及资料保存柜2每项不合格扣1分，2项以上不合格此项无分不同血型的全血、成分血分别贮存于专用冰箱不同层内，并有明显的标识现场查看2不分层贮存或无明显标识者每项扣1分血液保存温度和保存期符合要求现场查看、查记录2此项有1项不合格者无分血液发出后，受血者和供血者血样标本在规定时限内保存率为100%现场查看2此项不符和者无分受血者前病原体检测100%抽查20份病历4每份病历不合格扣1分，不合格病历超过3份此项无分输血前由两名医（技）护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容现场查看2无核对病历或核对项目不全者此项无分输血前，两名医护人员共同核

7、对受血者相关信息现场查看2无核对病历或核对项目不全者此项无分临床输血记录合格率和保存完整率100%抽查10份病历2每项不合格扣1分安全输血保障措施输血反应卡发放率及回收率100%查看资料2每项不合格扣1分有检查、治疗和抢救输血不良反应措施查看资料2措施不齐扣1分，无措施者无分执行重大或特殊输血会诊制度并有完整记录查看病历及资料2发现1例不符合要求扣1分有无输血医疗纠纷并正确处理查看病历及资料25有纠纷且责任在医院方面的此项无分不使用未经消毒去除或灭活或标有国家批准文号的血液制品现场查看药库2此情况者无分使用的一次性输血耗材进行毁形，消毒后进行无害化处理现场查看、查记录2不合格者此项无分合计100注：发生下列情形之一者一票否决：1、未经批准自采自供血液。2、对自采自供血液不按法定项目进行检测。-