2022年重症医学科诊疗常规 .pdf

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1、共青城新市医院重症医学科1 临床诊疗常规2016年共青城新市医院重症医学科名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科2 心脏骤停与心脏性猝死诊疗常规【概述】心脏性猝死是在急性症状发生后1 小时内突然发生意识丧失的因心脏原因导致的自然死亡。冠心病是导致心脏性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年内。除冠心病外，心脏性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遗传性疾病导致的原发性心电异常也是碎死的

2、原因，包括；长 Q-T 综合征、Brugada综合征、马凡综合征等。 心脏性猝死发生的主要病理机制是冠状动脉痉挛或微血栓所引起的急性心肌缺血进而产生严重心律失常，室颤是猝死的具体表现。 产生室颤的电生理基础是心肌缺血使心电活动下稳定和心肌折返激动。【临床表现】猝死的临床表现框架分为4 个组成部分：1、前驱症状新的血管症状的出现或原有的症状加重，如胸闷或心前区不适、典型的心绞痛、心慌、气短或乏力等，发生在终末事件之前的数天、数周或数月，但这些症状既不敏感也缺乏特异性。2、终末事件的发生急骤发生的心悸或心动过速、头晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。时间非常短暂， 患者往往不能回忆起晕厥发生之前的症状。

3、终末事件的发生代表了心脏的结构性异常与功能性影响之间的相互作用，其结果是易于产生心律失常及心肌代谢环境的改变。3、心脏骤停由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。其心电机制是室颤（6080） 、缓慢心律失常或心脏停搏（2030） 、持续 VT（510） 。其他少见机制包括电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）以及大血管的急性事件 （大动脉穿孔或破裂）等。4、生物学死亡如不进行治疗干预，持续46 分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。在猝死后4 分钟内开始进行复苏术成活的可能性是很大的。8 分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。【

4、诊断要点】1、突然意识丧失伴有抽搐，多发生在心脏停跳后I0 秒内。2、大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科3 3、心音消失。4、呼吸呈叹息样，随即停止。5、瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，多在心脏停跳后3060秒后出现。【治疗方案及原则】现场抢救心肺复苏（ CPR）是提高存活率的关键。1人工循环（circulation）胸外心脏按压； 两乳头连线中点

5、 （胸骨中下 1/3处） ，用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少 100 次分，按压深度 4-5cm）,溺水或其他可能窒息一起的心脏骤停应该先做5 组 CPR,然后再打电话启动呼救 （EMSS） 。2开放气道（ airway） ：松解衣领及裤带，仰头抬颌法一手在患者前额用力使头部后仰，另一手在下頜下向上抬下颌，使下颌尖、耳垂与地面连线垂直。托颌法：站在患者后面，双手托住患者下颌，保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上抬起，避免颈部搬动。检查口腔无分泌物，无假牙。3人工呼吸（ breath） ：口对口：最初的口对口人工呼吸应缓

6、慢吹气，时间应在 2秒以上，判断吹气有效的直接方法是见胸部有抬高。如心肺复苏 5 分钟尚未见效，应及早做气管插管， 连接人工呼吸器。 口对鼻；应用简易呼吸器：一手固定，一手挤压简易呼吸器， 每次送气 400-600ml， 频率 10-12 次/分，约 5-6 秒一次人工呼吸，每两分钟检查一次脉搏，以心脏按压：人工呼吸30:2 的比例。4、电除颤凡有室颤者应立即电除颤，“ 盲目” 除颤可使复苏率明显提高。仅进行 1次双相波电击，以保持心脏按压的连续性。5、复苏药物肾上腺素为一线用药，因能使室颤波变粗，有利于除颤；胺碘酮是复苏的首选抗心律失常药物；阿托品在心动过缓时用， 如无效给予临时起搏；多巴胺

7、、间羟胺在低血压时用。6、复苏后支持治疗 包括治疗原发病（如急性心肌梗死、心律失常、水电解质平衡紊乱等）；保护脑细胞，防止脑水肿（甘露醇脱水、低温疗法、激素的应用等） ；纠正酸中毒（碳酸氢钠用于有高钾血症、酸中毒、三环类抗抑郁药过量以及长时间心脏停搏的患者） ；维持有效循环（多巴胺、间羟胺。肾上腺素等）；维持呼吸功能（给氧、机械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林）；防治肾衰竭；防止继发感染等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 39 页 - - -

8、- - - - - - 共青城新市医院重症医学科4 呼吸机常用机械通气方式、模式、基本参数设置【适应证】1、心肺复苏。2、各种呼吸衰竭。3、特殊目的的机械通气（如全麻术后病人复苏）。【禁忌证】1、大咳血并呼衰。2、气胸、张力性肺大泡、多发性肋骨骨折、低血压、脑缺血。【通气方式】【通气模式】1、 容量控制 助-控制 （A/C） 、 同步间歇指令（SIMV ） 、 压力支持 （PSV）2、 压力控制 助-控制 （A/C） 、 同步间歇指令（SIMV ） 、 压力支持 （PSV）3、自主呼吸 无自主呼吸、呼吸中枢驱动能力差、呼吸肌无力和疲劳者禁用【基本参数设臵】（适用于大多数呼吸功能较差的病人）1、

9、指令频率（ MR） ：1020 次/分2、潮气量（ VT） ：510 毫升/kg 3、分钟通气量（ MV ） ：410L/分4、气道压力（ PIP） ：1525cmH2O 5、吸呼比（ I：E） ：1：1 1：3 6、压力支持（ PSV） ：520cmH2O 7、触发敏感度：压力触发：-1-2cmH2O；流量触发： 35L/分8、吸入氧浓度： 0.211 9、呼气末正压（ PEEP） ：220cmH2O 10、送气流速： 3070L/分11、容量保障压力支持（ VAPS）方式：开，压力控制设臵在410cmH2O 12、通气方式：根据病人情况而定营养支持治疗常规【能量计算】名师资料总结 - -

10、-精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科5 总能量 2040kcal/kg/d；总液体量： 3040ml/kg/d 糖：34g/kg/d；脂肪： 11.5g/kg/d；蛋白： 12.5g/kg/d；钠：711g/d；钾：36g/d；钙、镁、磷适量；水溶性及脂溶性维生素、微量元素和谷氨酰胺等视病情加用。【热氮比】100150：1g N 【营养支持原则】能肠内，不肠外；不能肠内，先肠外，尽快转向肠内。【支持方法】一、肠外

11、（ TPN） ：1、药物： 10%、50%葡萄糖； 30%、20%脂肪乳； 10%氯化钠、 10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙； 25%硫酸镁等。2、输注途径：（1）外周静脉 -糖最终浓度小于 1215%，氨基酸浓度小于 8%；疗程小于两周。3、输注方法：（1）持续滴注 -主要的输入方法，全天量于24h均匀输入。（2）循环滴注 -全天量于 1218h 输完（使用原因：减少输注营养物对机体生理状况影响，持续高糖可刺激胰岛素高水平分泌， 抑制脂肪分解，导致脂肪肝）。二、肠内（ EN）1、食物种类（1）匀浆膳和混合奶 -主要用于病情较轻的病人。2、输入途径：经口、经鼻胃管、经鼻空肠管、经胃空肠造瘘管。3

12、、输入方式：（1）一次性投入：一般于1015分钟注入，易呕吐、腹疼，少用。（2）间歇性输注：每隔34h输注一次，用于胃肠功能较好的病人。（3）连续输注： 2024h内连续输注，用于病情较重、胃肠道功能较差的病人，优点病人耐受性较好。（4）循环滴注：多于夜间进行。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科6 4、肠内营养注意事项（1）开始营养物浓度要稀释，从1/41/2 开始，量从 25ml/h 开

13、始，渐增加至 50、100ml/h，624h后逐渐增加输注速度。（2）抬高床头 30 。（3）出现腹泻原因有：输注速度太快、食物浓度过高，肠道菌群失调等。【营养支持氮平衡监测】氮平衡（ g/d）=氮摄入量（尿素氮 +4g）【不同情况下尿氮丢失量】1、非应急状态下饥饿：小于8g/d；2、轻度应激（择期手术） ：812g/d；3、中度应激（多发创伤） ：1318g/d；4、重度应激（脓毒血症） ：大于 18g/d。【热卡计算】1、1 克糖： 4kcal 2、1 克脂肪： 9kcal 3、1 克蛋白： 4kcal 镇痛、镇静、抗躁狂、肌松药物使用常规（以体重 70kg 计算）药名及作用范围间断用药持

14、续用药镇痛吗啡（10mg/支）0.010.5mg/kg/次iv q12h 即：0.735mg iv q12h（70kg常用量范围 210mg/次）0.070.5mg/kg/h泵入即：435mg/h （70kg 常用范围 210mg/h）芬太尼（0.1mg/支）0.351.5ug/kg/次 iv q0.51h 即：25100ug/次（70kg）0.710ug/kg/h 泵入即：50700ug/h （70kg 常用范围 25100ug/h）杜冷丁（50mg/支）50100mg/次 ih im iv 不提倡持续用镇静安定（10mg/支）0.030.1mg/kg/次 iv q0.56h 即：27mg/

15、次（70kg）不提倡持续用咪唑安定（10mg/支）0.020.08mg/kg/次 iv q0.52h 即：1.45.6mg/次（70kg）0.040.2mg/kg/h泵入即：2.814mg/h（70kg 常用范围 37mg/h）异丙酚（200mg/支）不提倡0.354.8mg/kg/h 泵入即：20300mg/h（70kg）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科7 躁狂氟哌啶醇（5mg/支）0

16、.030.15mg/kg/次 im q0.56h 210mg/次（70kg）0.040.15mg/kg/h泵入即：310mg/h（70kg）肌松剂哌库溴铵（4mg/支）6080ug/kg/次 iv 重复给药为首次即量的1/41/3 视情况可静滴维持，剂量增大，肌松时间延长。阿曲库铵苯磺酸（25mg/支）0.30.6mg/kg/次 iv 诱导，半小时后可再给首剂 1/3 量维持。即：首剂 2550mg/次（70kg）视情况可静滴维持或重复应用（ 610次） 。维库溴铵4mg/支首次 0.080.1mg/kg/次iv 追加剂量： 0.030.05mg/kg/次（一般首次给药后 3040分钟）0.5

17、1.0ug/kg/min 即：2.14.2mg/h（70kg）注： 6080kg 的病人可参考此剂量范围，用上述药物配臵微量泵时，要简洁易算，一般配臵一次持续使用时间以68小时为宜。急性呼吸窘迫综合征诊疗常规【概念】急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ ALI ）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡-毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。【诊断】一、急性肺损伤（ ALI ）诊断标准：1、急性发病；2、氧合障碍；3、胸片可有或没有浸润性阴影；4、无左心衰的表现。二、ARDS 柏林定义1、时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1 周内。2、胸

18、腔影像学改变： X 线或 CT 扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。3、肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素， 则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除流体静力型水肿。4、氧合障碍【处理】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科8 治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤， 更紧迫的是

19、要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。由于目前ARDS 发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。一、病因治疗如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。二、肺外脏器功能的支持治疗ARDS 病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭， 事实上 ARDS 患者多死于多脏器衰竭（ MOF） ，故肺外脏器功能支持非常重要。1、循环支持： ARDS 时肺间质和肺泡水虽然增加，但肺血管内和全身有效循环容量可能欠缺， 过度限液可能对机体不利， 液体平衡正负要以血流动力学监测结果为准。血流动力学稳定， 液体出入要保持负平衡。 早期以输入晶体液为主，血浆

20、蛋白低于 20g/L，适当补充胶体液。2、肾脏支持和纠正电解质酸碱紊乱：保证充足的心排量、血压和尿量，是肾脏功能最好的支持和维护。3、营养支持：尽早实施肠内营养支持（EN） ，肠道功能较差时，可给予肠外营养（ PN） ，原则上要保证病人的营养及能量供给。不过分强调高热卡，碳水化合物所占热卡比例适当下调，脂肪比例增加， 总热量摄取 2040卡/kg/d，热氮比降至 1001。可适当补充如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、生长激素等。4、肠道功能支持：保持钾代谢平衡，适当制酸，防治胃肠道应激性溃疡，肠蠕动差或有肠麻痹时，适当使用生大黄粉口服治疗。5、血液系统支持：不追求正常的血红蛋白值，防止血液浓度及粘稠度

21、增加，加强出凝血功能监测，防止DIC 和各种血栓形成。三、呼吸支持1、氧疗和无创通气入科即给予氧疗，无效及时行无创通气，以能维持住病人的氧合为原则，应优先考虑。应尽可能保留患者的自主呼吸，必要时可应用镇静剂和肌松剂，以减少人机对抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺顺应性。病情加重时一般需要有创通气支持。2、有创通气名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科9 四、皮质激素的应用有争议。原发病因不同，

22、激素治疗效果不同，应区别对待：1、脂肪栓塞综合征、误吸、呼吸道刺激性气体（含高浓度氧）损伤、烧伤、脓毒性休克、急性重症胰腺炎并发的ARDS 主张应用激素治疗；2、败血症、严重呼吸道感染并发ARDS 忌用激素。3、 在 ARDS 整个病程中使用小剂量的激素 （甲强龙 2mg/kg/d， 口服 1 个月） ，可改善氧合并减轻后期肺部纤维化，多数人主张应用。肺血栓栓塞症诊疗常规【定义】肺血栓栓塞症（ PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所至疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE 的血栓主要来自于深静脉血栓形成（DVT ） ，PTE 常为 DVT 的并发症。

23、【临床表现】一、PTE 症状、体征1、症状： （1）呼吸困难、气促（ 8090%） ：最常见的症状；（2）胸痛：胸膜炎性胸痛（ 4070%）或心绞痛样疼痛（ 412%） ； （3）晕厥（ 1120%） ：可为PTE 的唯一或首发症状；（4）烦躁不安、惊恐或濒死感； （5）咯血（ 1130%） ：常为小量咯血，大咯血少见。 （6）咳嗽（ 2037） ； （7）心悸（ 810%） 。2、体症：呼吸急促（ 70%） ： （1）RR 大于 20 次/分，是最常见的体征；（2）心动过速；（3）血压变化，严重时下降甚至休克； （4）紫绀（ 1116%） ； （5）发热； （6）颈静脉充盈（12%） ； （

24、7）肺部闻及哮鸣音 （5%）或细湿罗音 （1851%） ；（8）胸腔积液的相应体征（2430%） ； （9）肺动脉瓣区第二音分裂或亢进，（23%） ，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。3、PTE 辅助检查（1）氧合异常； （2）心电图（ECG）有变化，无特征性； （3）胸部平片有变化，无特征性；（4）超声心动图可发现右室有异常变化，无确诊意义，可作为划分次大面积PTE 的依据。 （5）MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的特异性和敏感性较高； （6） D-二聚体敏感性 92100%， 特异性差，但含量低于 500ug/L，可基本除外 PTE。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - -

25、 - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科10 二、深静脉血栓形成（ DVT ）症状与体征1、患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着等，约半数或半数以上的 DVT 患者无自觉症状和明显体征。2、DVT 辅助检查（1）超声技术可发现 95%以上近端下肢静脉内的血栓； （2）MRI 对有症状的急性 DVT 敏感性、特异性达90100% 【处理】一、一般治疗严密监护呼吸、血压、心率、静脉压、心电图，绝对卧床，避免用力，适当镇静及对症处理。二、呼吸循环支持治

26、疗氧疗、无创或有创机械通气（避免做气管切开）。有右心功能不全、心排量下降、但血压正常的病人可给予多巴酚丁胺和多巴胺（扩张肺血管、正性肌力作用） ；伴血压下降的病人可加大剂量或使用肾上腺素等药物。三、 溶栓治疗主要用于大面积PTE 病人 （即因栓塞出现休克和 /或低血压），次大面积 PTE视具体情况而定。1、溶栓时间窗： 14 天以内。2、绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血。3、相对禁忌证：年龄大于75 岁、2 周内的大手术、分娩、器官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺、2 月内的缺血性中风、 10 天内的消化道出血、 15 天内的严重创伤、 1 月内的神经外科和眼科手术、难以控制的重度

27、高血压（大于180/110mmHg） 、近期曾行心肺复苏术、血小板低于10 万/mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜炎。对于大面积PTE 病人，因对生命威胁极大，绝对禁忌证也可视为相对禁忌证。4、溶栓药物（1）尿激酶第一种疗法：负荷量4400iu/kg，静注10 分钟，随后以2200iu/kg/h 持续静滴 12h；第二种疗法：以20000iu/kg 持续静滴 2h。勿同时使用肝素。溶栓结束后， 每 24h测定一次 PT 或 APTT，当低于正常值的 2 倍时即应开名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -

28、 - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科11 始规范化的肝素治疗。四、抗凝治疗为治疗 PTE、DVE 的基本疗法，可有效地防止血栓再形成，同时自身的纤溶机制溶解已形成的血栓。1、普通肝素负荷量 30005000iu 或 80iu/kg 静注，继之以18iu/kg/h 持续静滴。要求维持APTT 达到正常值的1.52.5 倍，开始治疗阶段应q6h 测 1 次APTT，务求抗凝治疗有效。使用肝素期间应3-5 天复查一次血小板，低于10 万/mm3 应停用肝素。如必须停用肝素而血栓复发的风险又很大

29、时，可考虑放臵下腔静脉滤器。2、低分子量肝素钙175iu/kg/d 皮下注射。（低分子肝素出血发生率较低，可用于院外治疗PTE 和 DVT 。低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全的病人使用时应注意剂量）抗凝治疗至少应用5 天，到临床情况平稳；大面积PTE 和髂股静脉血栓至少用至10 天或更长。3、口服华法令在肝素治疗后的第13 天加用，初始剂量35mg，至少与肝素重叠治疗 45 天，连续 2 天测定 INR（国际标准化比率） 达到 2.5 时，或 PT延长至 1.52.5倍时，可停止肝素治疗，单独口服华法令治疗。根据治疗需要和INR、PT 调整华法令用量（妊娠前3 个月和最后 6 周禁用华法令，可

30、给予肝素治疗。华法令导致的出血可用维生素K 拮抗） 。抗凝治疗的时间因人而异， 一般为 36 个月，栓子来路不明的首发病例至少6 个月。对复发性PTE、合并肺心病或危险因素长期存在者抗凝治疗可达12 个月以上甚至终生抗凝。五、预防1、机械预防措施加压弹力袜；2、药物预防肝素、华法令。弥散性血管内凝血诊疗常规【概念】DIC 是一种获得性凝血障碍综合症，表现为凝血因子消耗、 纤溶蛋白系统激活、微血栓形成和出血倾向。病因：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 39

31、页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科12 1、感染：占 DIC 发病 30%，革兰氏阴性杆菌感染最常见；2、产科意外：占 DIC 发病 820%左右，以羊水栓塞最常见；3、外科手术及创伤：占DIC1215%，烧伤、脑外伤、 挤压综合症、蛇咬伤、骨折及胰腺、前列腺、子宫、肺、心、胃、肝及肾脏手术；4、恶性肿瘤及各种白血病：大多表现为慢性型为主；5、输血反应和溶血性输液、严重肝病、血管疾病、重症胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子） 。分期：1、高凝期2、消耗性低凝期3、继发性纤溶期分型：急性型和慢性型【诊断】一、临床表现1、存在原发疾病；2、有下列两项以上临床

32、表现： （1）多发出血倾向；（2）不易用原发病解释的微循环衰竭和休克；（3）多发微血管栓塞的症状体征如皮肤皮下和粘膜栓塞坏死及早期出现的肾肺脑等器官的功能障碍。二、实验室指标：主要指标同时有以下三个异常1、血小板 100 109/L 或进行下降（肝病可以 50 109/L） 。2、纤维蛋白原含量 Fg4g（白血病、肿瘤 1.8g/L，肝病20 109/L， PaO260mmHg，血钙10mmol/L，血 LDH600u/L ，血 BUN16mmol/L 等。3、影像学检查：超声、 CT 显示胰腺肿大，炎症浸润胰周组织，大量液体潴留等。动态增强 CT 检查是目前 SAP诊断、分期、严重度分级、并

33、发症诊断最准确的影像学方法。4、严重程度评分Ranson评分（ 11 个危险因素）（1）年龄 55 岁；（2）WBC1.6 万/m3；（3）血糖 11.2mmol/L（200mg/dl） ；（4）LDH350u/L；（5）AST（谷草） 250u/L。（此 5 项为入院时资料）（6）血氧异常；（7）血 Ca+10%；（9）BUN 升高1.79mmol/L（5mg/dl）（10）失液量 6L；以上指标 30kg/m2 有一定危险性， 40kg/m2 危险性更高；（3）胸部：有无胸腔积液； （4）增强 CT：是否有 30%胰腺组织出现血液灌注不良； （5）APACHE评分：是否 8； （6）是否存

34、在器官衰竭。24 小时评估： （1）临床评估；（2）Glasgow 评分； （3）CRP150ml/L； （4）有否器官衰竭。48 小时评估： （1）临床评估； （2）Glasgow评分； （3）CRP； （4）有否器官衰竭。【处理】一、非手术治疗1、进入重症监护病房给予各项生命体征严密监护，重点监测血流动力学、呼吸功能、肾功能、水电酸碱平衡、出入量、出凝血功能等。2、纠正水电酸碱代谢紊乱，及时有效容量复苏（常用胶体如鲜血、血浆、代血浆、白蛋白和晶体液如平衡液、生理盐水），此项在治疗初期为关键措施。3、止痛度冷丁 50100mg，肌注，忌用吗啡。4、特殊治疗，抑制或减少胰液分泌。（1）禁食、胃

35、肠减压；（ 2）应用抑 制胰 腺分泌药物如胆碱能受 体阻断剂654-2，最 大用至1000mg/d；一、二、三代H2 受体阻断剂；生长抑素如施他宁：250ug，静注，随后 250ug/h静滴，疗程视病情而定；奥曲肽：0.30.6mg/d，分次或持续静脉泵入；蛋白酶抑制剂如抑肽酶：早用、大剂量，第一天5 万 u/h，总量 1025万 u，随后 12 万 u/h，疗程 12周；加贝脂：300mg，静滴 qd 3d，随后 100mg/d 710天。5、抗生素治疗可选用碳青酶烯类、环丙沙星、氧氟沙星、灭滴灵等。6、腹腔灌洗全腹灌洗、局部灌洗、经腹腔镜灌洗，可减少胰酶和毒素的吸收，应用时机、疗程长短及疗

36、效，目前各家报道不一。7、其他治疗：中药生大黄粉有一定疗效，尤其对腹胀、胃肠道出血病人，剂量： 320g/次，q8h 口服；血液滤过治疗有积极意义和肯定疗效。8、营养支持使用原则：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科18 肠道功能未恢复时-肠外营养；而在肠道可用时-应全部或部分采用肠内营养。二、手术治疗1、目前选择手术时机的原则是：个体化治疗与病情发展相结合；发病一周内严格掌握手术指征；有

37、明确手术指征者，应尽早进行手术；避免入院12 小时内急诊手术。2、手术指征： （1）梗阻性胆源性胰腺炎；（2）胰腺坏死继发严重腹腔感染；（3）胰周脓肿或假囊肿； （4）诊断未定，疑有肠坏死、肠穿孔或外伤急腹症胰腺外伤者。四、并发多脏器功能衰竭（MODS）的治疗1、主要是休克、 ARDS、急性肾衰、 DIC、脓毒症的治疗。2、治疗原则：综合全盘考虑，均衡细致治疗。以抢救治疗危及生命的器官衰竭为重点。3、治疗方法有：液体复苏、血管活性药物应用、机械通气、肝素和抗感染等。休克诊疗常规【概念】以突然发生的系统低灌注导致广泛的细胞缺氧和重要器官功能严重障碍为特征的一种临床综合征。【分类】1、低容量性休克

38、特点：循环血容量减少 （血及血浆丢失），心输出量降低，血流动力学呈低排高阻（由于外周血管收缩和低灌注，末梢皮肤湿冷，又称冷休克） 。原因：内外失血、脱水、大面积烧伤、腹泻呕吐、多发创伤及重症胰腺炎早期。2、心源性休克特点：心肌收缩力减弱，心脏泵功能衰竭，心输出量降低。原因：急性心梗、严重心律失常或心力衰竭等。3、心外梗阻性休克特点：心脏血流通道受阻，心排量降低。原因：心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤。4、分布型休克特点：小动脉和小静脉过度扩张，周围阻力极度下降，血名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整

39、理 - - - - - - - 第 18 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科19 容量相对不足，高排低阻；原因：脓毒性休克、过敏性休克、神经元性、内分泌性休克及药物过量（麻醉） 。其中脓毒性休克主要由于动脉血管张力和反应性降低所致。【休克诊断】1、低血压（成人平均动脉压 (MAP) 小于 60mmHg，原有高血压者， MAP 较前下降 40mmHg、慢性低血压者 MAP 小于 50mmHg） ；2、心动过速（无特异性，同时伴有直立性低血压，提示休克）。3、肾上腺素能反应（病人出汗、焦虑不安）。4、外周组织低灌注状态（四肢皮肤湿冷、网状青斑、脉搏细弱无

40、力等）。5、精神改变（随休克发展，依次为焦虑不安、精神紊乱、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大脑血流灌注减少所致） 。休克严重程度判断：1、轻度休克无精神状态改变，尿量轻度减少，无或仅有轻度代酸。2、中度休克重要器官（肝肾、胃肠道）出现低灌注，出现少尿（尿量少于 0.5ml/kg/h）和代酸表现，神志尚无变化。3、重度休克除严重少尿和代酸外，出现心脑低灌注表现，如精神异常、心肌缺血和心律失常。【处理】一、低容量性休克1、严重程度判断：（1）轻度：收缩压 8090mmHg，脉压 2030mmHg，失血量 7501500ml；（2）中度：收缩压 6080mmHg，脉压 1020mmHg，失血量 15002

41、500ml；（3）重度：收缩压 2500ml。休克指数 SI（脉搏 /收缩压） ：正常 0.45；SI=1，失血量约为 1000ml；SI=2，失血量约为 2000ml。2、治疗原则：恢复有效循环血容量。（1）几个要点：迅速恢复血容量比苛求液体种类更重要；所用液体量不能拘泥于失血量评估，应遵循“ 需要多少，给多少 ” 的原则；（2）复苏时机：在创伤出血未充分手术止血以前，应遵循低压、延迟复苏名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 39 页 - - - - - -

42、 - - - 共青城新市医院重症医学科20 的原则。3、液体复苏补充三个量：失血量、扩张的血管内容积、丢失的功能性细胞外液。（1）液体的质晶体：以平衡液最常用，主要补充细胞外组织间液（晶体输入后2 小时，80%漏到血管外，可达到此目的） 。胶体：常用的有白蛋白、羟基淀粉和右旋糖酐，分子量不同在血管内停留的时间不同。用量过大可使组织液丢失，发生出血现象， 故输入胶体一般不超过15002000ml，重度休克应输一部分全血。高渗溶液：有 3%、5%、7.5%盐水 NS，如 7.5% NS 4ml/kg，10 分钟可使血压上升，维持30 分钟。（2） 液体的量一般为失血量的 24 倍， 晶胶比为 3：

43、 1， 血球压积小于 25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。（3）液体的速度第一个半小时，可给平衡液1500ml，胶体 500ml，BP上升，可放慢速度，血压不升，可再输平衡液1000ml，无反应，可给全血600800ml，其余液体在 68h输完。4、其它治疗见分布性休克。二、分布性休克（感染性休克、过敏性休克、神经元性休克、内分泌性休克、药物过量等均属此类）（一）感染性休克1、症状体征：早期血压正常和偏高，心动过速，四肢暖，脉压增高，暖休克表现，可有发热寒战。2、实验室检查：血像高，平均动脉压（MAP） 、中心动脉压（ CVP）下降，血氧异常，晚期可出现心排量降低，周围阻力增高。3、治

44、疗原则：重建组织灌注，恢复细胞正常代谢，避免持续氧债，防治多器官功能障碍综合征（ MODS）/多器官衰竭（ MOF） 。（1）控制感染，清除感染源（很关键） 。（2）循环支持加强液体复苏，维持MAP 在 60mmHg 以上（很重要）。目前对输入液体种类尚有争议。要达到相同的扩容终点，晶体溶液量为胶体的24名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科21 倍，并可引起大部分组织水肿，包括肺脏。一般原

45、则是：开始复苏时，快速输入5002000ml 晶体（不用糖），如白蛋白低于20g/L，应输入白蛋白和胶体提高血浆胶渗压，血红蛋白维持在710g 以保证氧输送。晶胶比例一般为24：1。如外周血管床极度扩张，此时可能需要输入大量的液体以维持血容量。（3）血管活性药物去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素及苯肾。使用原则：经大量液体复苏效差，血压低到危及生命水平时（影响心脑肾灌注，MAP 最好保持在 65mmHg 以上，低于此域值，肾、脑、冠脉自身调节功能丧失） 。使用方法见相关治疗常规。（4）供氧氧疗、机械通气。（5）营养支持热卡： 2025kcal/kg，氧自由基清除剂，如VitC、E、甘露

46、醇等。（6）控制体温病人自身出现低体温，提示预后不良。（7）环氧化酶和血栓素合成酶抑制剂如布洛芬、消炎痛等（可减少花生四烯酸代谢产物生成，稳定细胞膜、溶酶体膜，减少炎症介质释放，降低炎症反应，缓解休克）。（8）其他治疗纳洛酮（机制：抑制花生四烯酸生成，产生与布洛芬相同的作用，并可增加心排量， 改善微血管口径与血流， 具有细胞水平抗休克作用） 、激素（主张用的理由：抑制TNF 及多种炎症介质释放及细胞稳定作用来保护器官功能，并使儿茶酚胺与肾上腺素能受体作用增强，提高存活率。反对用理由：大剂量使用，使病人感染机会增加，死亡率增加。现认为，小剂量长期使用，可使感染性休克的病人受益，最好配合强有力的抗

47、生素和免疫增强剂）。4、复苏治疗终点：同低容量性休克。（二）过敏性休克1、治疗（1）给予氧疗或建立人工气道给予机械通气。（2）清除过敏源。（3）液体复苏血压低或休克者，需要快速液体复苏。给予晶体和胶体，比例同感染性休克，经充分补液后效差，应做血流动力学监测， 适当应用正性肌力和血管活性药物。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科22 （4）药物治疗肾上腺素1：10000 35ml，iv 或经

48、气管插管内给予，症状持续存在，可 510分钟重复给予或将24mg肾上腺素 +1000ml NS 以 24ug/min 静滴； 病情轻者可皮下或肌注1：1000肾上腺素 0.30.5ml。氨茶碱负荷量： 56mg/kg，iv 20 分钟，继以 0.20.9mg/kg/h静滴，血药浓度维持在 1020ug/ml。肾上腺素能受体兴奋剂，如异丙肾。激素氢考 100200mg，静滴， q6h，维持 24 小时。抗组织胺药苯海拉明 2550mg， 静脉或口服；甲氰咪胍 300mg， iv q6h。其他药物：纳洛酮、胰高糖素、多巴胺等。三、心源性休克1、症状、体征心脏病的的症状和体征（心脏充盈压增高、奔马律

49、、双肺低湿啰音等左心衰表现或右心衰竭的表现） 。2、实验室检查主要是心电图、超声、 X 线的检查。3、治疗目的：减少急性缺血，迅速恢复全身灌注，提高主动脉舒张压和冠脉血流；适当减少心脏做功，降低心肌氧耗量；维持心排量，降低外周阻力。（1）止痛（心梗患者）。（2）恢复有效循环容量如病人无容量负荷过重和肺水肿体征，可输注生理盐水 100ml/min，直至恢复适当灌注，此时心肌收缩力和心排量能达到理想状态。（3）机械通气肺水肿、缺氧呼衰者可给予有创或无创机械通气。（4）纠正心律失常药物、电复律等。（5）药物治疗：升压药使用原则：快速输入2L 以上液体血压仍低于70mmHg。常用药物有：多巴胺、多巴酚

50、丁胺、去甲肾上腺素等。强心药洋地黄类（不作为心源性休克一线用药）、氨力农 （首剂0.75ug/kg，缓慢 iv，继而以 510ug/kg/min 持续输入，在 受体数目减少的情况下可能有效，对单一药物无效者可联合应用）。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 39 页 - - - - - - - - - 共青城新市医院重症医学科23 血管扩张药使用原则：血压恢复到100mmHg 以上，仍存在组织器官低灌注、心指数小于2.2L/min/m2。常用药物：硝普钠、硝酸