气管内插管术ppt课件.ppt

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1、气管内插管术气管内插管术 Endotracheal intubation刘琴湘刘琴湘广东省清远市人民医院中心手术部广东省清远市人民医院中心手术部前言v医师在他们的日常临床实践中常面对各种各样影医师在他们的日常临床实践中常面对各种各样影响气道的复杂问题。因此，人工气道的建立与管响气道的复杂问题。因此，人工气道的建立与管理是各科的重要课题。所谓理是各科的重要课题。所谓人工气道人工气道是指为保是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。建立的有效连接。Company Logov改善通气、纠正缺氧改善通气、纠正缺氧v解除上呼吸道梗阻，保证

2、气解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分道通畅，有效清除呼吸道分泌物泌物v人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。 确定性人工气道 指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，这种气道可靠安全，只有病人气管内插管和气管切开这2种气道属于确定性人工气道。 非确定性人工气道 则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简易，易于被广泛掌握。 手法开放气道常用提颏法和双手抬颌法。 口咽和鼻咽通气管。 面罩和简易呼吸器。 喉罩。 食管-气管联合通气管。 v我们今天着重讨论气管内插管。我们今天着重讨论气管内插管。气管内插管气管内插管v 定义：是经口（口腔气管插管

3、）或鼻（鼻腔气管插管）将定义：是经口（口腔气管插管）或鼻（鼻腔气管插管）将一根导管置于气管内，它是使呼吸道通畅的简洁方法。一根导管置于气管内，它是使呼吸道通畅的简洁方法。v 1880年苏格兰外科医生年苏格兰外科医生William Macewen首次不用气管首次不用气管切开完成气管内插管。切开完成气管内插管。v 公认的以直接喉镜完成气管内插管的理论由美国眼科医生公认的以直接喉镜完成气管内插管的理论由美国眼科医生Chevalier Jacksow提出。提出。v 随着设备的不断改进和神经肌肉阻滞剂的应用，使这项技随着设备的不断改进和神经肌肉阻滞剂的应用，使这项技术日渐完善。术日渐完善。v 除麻醉外，

4、气管内插管术还为重症抢救创造了条件，因此，除麻醉外，气管内插管术还为重症抢救创造了条件，因此，它不仅是麻醉科医师必须熟练掌握的一项重要技术，也应它不仅是麻醉科医师必须熟练掌握的一项重要技术，也应为其他科室医师所掌握。为其他科室医师所掌握。 气管插管适应症1.严重低氧或高碳酸血症2.气道分泌过多3.上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食道漏应用解剖应用解剖v喉头喉头 在成年人，声门在成年人，声门裂是呼吸道最窄的间裂是呼吸道最窄的间隙，而隙，而1010岁以下的儿岁以下的儿童，则环状软骨间隙童，则环状软骨间隙是最窄的部位。是最窄的部位。应用解剖应用解剖v气管与隆突气管与隆突 隆突的胸壁投影相当隆突的胸壁投影

5、相当于胸骨角第二肋软骨于胸骨角第二肋软骨水平。气管受丰富的水平。气管受丰富的迷走神经支配，遇刺迷走神经支配，遇刺激后易导致剧烈呛咳，激后易导致剧烈呛咳，还可因引起迷走心脏还可因引起迷走心脏反射而致心搏骤停。反射而致心搏骤停。迷走神经应用解剖应用解剖v总支气管总支气管 左总支左总支气管气管夹角呈气管气管夹角呈40405050。右总支气管与气管夹角呈右总支气管与气管夹角呈20202525，当气管导管插，当气管导管插入过深时，即易进入右总入过深时，即易进入右总支气管支气管20254050应用解剖应用解剖v鼻腔 鼻插鼻插管气管导管正管气管导管正常插入途径由常插入途径由鼻孔经下鼻道鼻孔经下鼻道至鼻腔入咽

6、腔。至鼻腔入咽腔。鼻插管正常途径鼻插管正常途径应用解剖应用解剖v上呼吸道三条轴线 口轴线（A.M）：口腔至咽后壁的连线； 咽轴线（A.P）：咽后壁至喉的连线； 喉轴线（A.L）：喉头至气管上段的连线。v 因三条轴线彼此相交成夹角，因三条轴线彼此相交成夹角，所以气管插管时须使三条轴线所以气管插管时须使三条轴线近似成一条直线。近似成一条直线。上呼吸道三条轴线v病人平卧时各轴线相交病人平卧时各轴线相交上呼吸道三条轴线v 病人头部微抬起时，经咽部轴线（病人头部微抬起时，经咽部轴线（PA）与经喉部轴线（）与经喉部轴线（LA）相重叠）相重叠上呼吸道三条轴线v 病人头后仰并抬起时，三条轴线近似成一条直线。病

7、人头后仰并抬起时，三条轴线近似成一条直线。应用解剖应用解剖识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。应用解剖应用解剖v 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。应用解剖应用解剖v气管导管的深度气管导管的深度 导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。v 喉镜喉镜 （1）结构：光源，镜柄，镜片（压舌板、凸缘、顶端）。 （2）分型：弯型，直型和纤维支气管喉镜。Macintosh Macintosh MagillMagillM

8、cCoyMcCoyv 气管导管气管导管v其他其他 ： 衔接管 ； 管芯 ； 牙垫 ； 润滑剂 ； 喷雾器 ； 插管弯钳 ； 吸引设备 。插管前的检查与估计插管前的检查与估计v鼻腔鼻腔 测试每侧鼻道的通气情况，及有无鼻中隔测试每侧鼻道的通气情况，及有无鼻中隔偏曲等异常情况。偏曲等异常情况。v牙齿牙齿 6个月长乳牙，个月长乳牙，612岁换牙；有无固岁换牙；有无固定牙冠或牙桥；有无活动性牙桥或假牙；有定牙冠或牙桥；有无活动性牙桥或假牙；有无异常牙齿。无异常牙齿。v咽喉部情况咽喉部情况 咽喉炎性肿物，喉病变及先天性畸咽喉炎性肿物，喉病变及先天性畸形等病人可有正常的张口度和颈部活动度，但因形等病人可有正

9、常的张口度和颈部活动度，但因插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管，插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。需考虑先作气管造口后插管。插管前的检查与估计插管前的检查与估计v头颈活动度：头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。喉三轴线接近重叠的操作至关重要。插管前的检查与估计插管前的检查与估计v 张口度 正常成人的张口范围在3.55.6cm，平均4.5cm。 张口困难分度：张口困难分度： 度度2.53cm（2指宽）指宽）

10、 度度1.22cm（1指宽）指宽） 度度1cm。v 张口度2.5cm，须采取经鼻插管。张口度张口度 正常值正常值3 3厘米（二指）厘米（二指） 3 3厘米厘米, ,有插管困难可能有插管困难可能插管前的检查与估计插管前的检查与估计v Mallampati试验（1983年） 级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂（悬雍垂），能完全暴露声门。 级：可见咽峡弓和软腭，部分悬雍垂被舌根掩盖，能部分暴露声门。 级：可见咽峡弓和软腭，能看到会厌，有经验者仍可成功。 级：仅可见软腭，看不到会厌，此级插管困难。插管前的检查与估计插管前的检查与估计v Cormack 及及Lehane分级分级 1984年前几乎没有对识别插管困

11、难进行预测研究 Cormack 及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级 1级和2级 极少会出现困难 3级 可能无明显困难体征，会遭遇意想不到的插管困难 4级 常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在插管前的检查与估计插管前的检查与估计v检查甲颏距离检查甲颏距离 正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。插管前的检查与估计插管前的检查与估计v辅助检查：辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。部症状的患者。常见的插管方法v根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种v依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插

12、两类v插管又分为气管内插管和支气管内插管v病员清醒，则称为清醒插管经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管头位（1）修正式喉镜头位修正式喉镜头位Sniff Position 头垫高头垫高10cm10cm，肩部贴手术台面，这样可，肩部贴手术台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头位为嗅物位或士兵叠成一线，有人称此头位为嗅物位或士兵立正敬礼位。在此基础上，在使寰枕关节立正敬礼位。在此基础上，在使寰枕关节部处于后伸位，利用弯喉镜将舌根上提，部处于后伸位，利用弯喉

13、镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠一线而显露声门。本即可使三条轴线重叠一线而显露声门。本头位的安置较简单，轴线的重叠较理想，头位的安置较简单，轴线的重叠较理想，喉镜的着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，喉镜的着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，无需用门齿作支点，故较为通用。无需用门齿作支点，故较为通用。修正式喉镜头位（2）经典式喉镜头位经典式喉镜头位Jachson病人仰卧，头向后仰，使口、咽、气管置于一条轴线上。经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角用右手拇指推开患者下唇和下

14、颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。 经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门 经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤经口明视下气管插管术经口明视下气管插管

15、术插管步骤左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤把气管导管轻轻送出距声门成人把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。，并安置牙垫，拔出喉镜。经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤经口明视下气管插管术经口明视下气管插管术插管步骤固定固定确认导管进入气管的方法1、直视下导管进入声、直视下导管进入声门门2、压胸部时，导管口、压胸部时，导管口有气流有气流3、人工通气时，可见、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可

16、听到有听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音清晰的肺泡呼吸音确认导管进入气管的方法4、如用透明导管，吸气、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时时管壁清亮，呼气时可见明显的可见明显的“白雾白雾”样变化样变化5、病人如有自主呼吸，、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压、如能监测呼气末分压（ETCO2）则更易判）则更易判断，断，ETCO2有显示则有显示则可确认无误。可确认无误。经鼻插管法经鼻插管法v 经鼻插管多用于口内手术或有经鼻插管多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸道有病不能解剖畸形或上呼吸道有病不能直接窥喉的病人。由于清醒病直接窥喉的病人。由于清醒病人较易耐受鼻导管，咽喉分泌人较易耐受鼻导管，咽喉分泌也少，所以术后需稍长时间机也少，所以术后需稍长时间机械通气的病人也应选械通气的病人也应选v 经鼻插管的准备 首先对鼻孔及气管行表面麻醉。两侧鼻孔均可插管。经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，可减少对鼻甲的损伤。经左鼻插管，导管尖端易接近声门，容易插入气管，常首选。导管前13应涂润滑剂。经鼻插管法经鼻插管法经鼻插管法经鼻插管法气管插管演示气管插管演示