“国家海外高层次人才引进计划”申报书 范本.doc

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1、 填表前请认真阅读填写说明辽宁省“兴辽英才计划”申报书（高水平创新团队培养引进计划创业团队）申 报 人 申报单位 推荐单位 专业方向 专业领域 填表日期 年 月 日辽宁省人才工作领导小组办公室制17填写说明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、团队名称要体现具体创业项目，格式为“创业项目名称+创业团队”。三、申报书封面“专业领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。四、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。五、依托单位银行账号（零

2、余额账号除外）及财务联系人信息，请如实填写，入选后将通过此账号拨付经费。六、“依托单位意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明。七、“附件材料”按提纲提供齐全，不得缺项漏项。九、表中栏目没有内容一律填“无”。十、涉密内容不得在推荐材料中体现。一、团队及带头人基本信息团队名称团队类别培养 国（境）外引进 省外引进团队带头人姓名性 别近期小两寸正面免冠证件照片（JPG）国 籍民 族出生日期政治面貌学历/学位职务/职称证件类型证件号码来辽前任职单位职 务来辽（回国）时间手 机电话/传真电子邮箱通讯地址邮 编获得荣誉及已入选人才计划教育经历开始时间 结束时间 学位 国家 院校 专业 （时间格式如：“

3、201804”）（从本科填起）工作经历开始时间 结束时间 工作职务 国家 单位类型是否曾有创业经历如有，请描述曾创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与在辽新成立的公司之间的关系。1、团队带头人介绍（请概述个人基本情况、个人专长、研究领域及方向，创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和作用等，字数不限）您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。带头人签字：年 月 日 二、团队成员情况团队成员 共 人年龄56岁以上46-55岁36-45岁35岁以下职称高

4、级副高中级其他学历学位博士硕士本科/学士其他团队核心成员（5-15人，不含团队负责人和顾问）序号姓 名出生年月证件类型证件号码学历/学位职务/职称专业领域 所在单位持股比例与带头人合作起止时间合作方式成员（非顾问）中文性 别近期小两寸正面免冠证件照片（JPG）国 籍出 生 地出生日期19 年 月 日证件类型及证件号码固定电话电子邮件手 机职务(岗位)已获荣誉及职称国内外院士 正教授或研究员 副教授或副研究员 国家千人计划专家 其他 教育经历开始时间 结束时间 国家 院校 专业 学位（从本科填起）工作经历开始时间 结束时间 国家 单位 工作职务团队核心成员情况表（每人一份）个人专长及取得成果您是

5、否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入辽宁省“高水平创新创业团队培养引进计划”后，将把主要精力放在该创业项目上。成员签字： 年 月 日三、团队评价1、创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。2、团队成员近2年拥有稳定合作基础情况说明（说明团队成员间现有或曾有的研究合作关系及研究合作成果，包括合作的稳定性及紧密性两方面，并附相关附件材料证明）四、创办企业基本情况创办企业名 称注册时间法定代表人企业性质所属行业统一社会信用代码发展阶段注册资金 万元，其中实际到位货币出资 万元。股权分配团队

6、带头人实际到位货币出资 万元，持股比例 %，持股排名第 位；带头人及成员持股比例（分别说明货币和知识产权占股比例） %。住 所所在地区 省 市 区主营业务1. 2. 3. 上市公司参 股是否参股比例%投资机构参股是否参股比例%是否获得过投资是否已获得投资类型已获投资规模（万元）近两年是否有融资需求是否拟融资规模500万 500-1000万1000-3000万3000万-1亿1亿以上联 系 人姓名电话/传真传真手机电子邮箱开户名称开户行银行账号银行机构代码（12位）单位财务联系人电 话传 真手 机电子邮箱职工总数 人研发人员总数 研发人员占职工总是百分比 %授权发明专利 项软件著作权 项2015

7、年2016年2017年企业总资产（万元）企业净资产（万元）毛利率（%）年度总收入（万元）年度净利润（万元）主营业务收入（万元）研发费用支出（万元）研发投入强度（=研发费用支出/主营业务收入）企业特性认定的高新技术企业大专院校办的企业科研院所办的企业留学人员办的企业科研院所整体转制企业国家自主创新示范区内的企业国家高新技术产业开发区内的企业国家农业科技园区内的企业 其他团队带头人是否为创业项目的技术所有者是 否创业项目技术来源自有购买合作创业项目所属技术领域和方向五、创业项目规划书1.创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项

8、目发展前景等。2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。六、企业管理1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；2.企业创新及研发策略、产学研合作计划； 3.推荐人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。（不超过500字）七、承诺与推荐意见1. 团队带头人承诺本人代表团队承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，获得辽宁省“兴辽英才计划”资助后，将把主要精力放在该创业项目上，团队的成员、注册资本、项目内容和项目目标原则上保持稳定，所创办的企业资助后在辽宁经营满5年。（签字） 年 月 日2.团队核心成员签字序号姓名所在单位

9、签字推荐单位意见推荐理由配套扶持政策 推荐意见：单位盖章年 月 日八、附件材料1. 学历、学位、专业技术职称证书或证明复印件（如为国（境）外学历，另请提供教育部留学服务中心开具的国（境）外学历学位认证书）。2. 身份证或护照等有效身份证件。3.团队成员与带头人合作证明材料。4.营业执照（三证或五证合一版），或经过当年年检的企业法人营业执照和组织机构代码证； 5.公司章程及股权结构证明（必须能证明其为第一大股东或公司法人）;6.入资投资协议或入资投资证明；7.主要知识产权或核心技术来源证明；8.商业计划书；9.近3年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表或提供近三年的纳税证明及申报之前最近一期财务报表（至少提供最近一期的审计报告，必须有资产负债表、损益表和现金流量表，以第三方审计机构出具的材料或加盖的公章为准）10.国（境）外引进的团队带头人需提供海外任职证明材料。11.其他有关材料（如成果鉴定证书、查新报告、检测报告、资质证书及权威机构或用户对产品的评价等材料，根据团队实际选择提供）。