癌痛规范化治疗示范病房评价表（适用于三级医院）.doc

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1、四川省癌痛治疗质量控制标准（2015版）受检科室： 医院名称： （单位盖章）指标名称适用范围考核内容标准分考核方法评分标准得分一、病房科室基本标准（100分）肿瘤科开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上10分查执业许可证、医院有关文件并现场查看开科时间不得少于最低标准，每少1年扣2分床位数30张（二级医院：床位数20张）10分查医院有关文件并现场查看科总床位数不得少于最低标准，每少1 张床扣1分（二级医院：每少1 张床扣1.5分）年收治中晚期肿瘤患者800例次以上（二级医院：400例次）20分查医院统计报表年诊疗人次每少50例次扣1分(二级医院：每少50例次扣2分)独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治2

2、00例或1500例次以上(二级医院：年开展癌痛诊治150例或900例次以上)20分查医院统计报表年开展癌痛诊治每少10例扣1分(二级医院：每少50例次扣3分)达到三级、二级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级、二级医院中处于领先地位 20分三级综合医院评审标准和三级肿瘤专科医院评审标准中肿瘤科技术标准并现场查看每少开展专业重点科室一项技术扣4分每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士20分查带培医师、护士记录及有关资料工作未落实、 无带培记录不得分，每缺一人扣1 分二级医院：具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力疼痛科开展疼痛科临床诊疗工作2

3、年以上20分查执业许可证、医院有关文件并现场查看开科时间不得少于最低标准，每少半年扣2.5分每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上（二级医院：年开展癌痛诊治80例或500例次以上)40分查医院统计报表年开展癌痛诊治每少10例扣5分具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力40分查带培医师、护士记录及有关资料工作未落实、 无带培记录不得分，每缺一人扣3 分二级医院：具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力内容项目标准及检查方法分值考核方法评分标准得分二、医院对癌痛治疗监管情况(40分)1.组织机构（1） 院领导高度重视癌痛规范化治疗的临床实践活

4、动（2） 成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的癌痛规范治疗质量控制领导小组4分查医院文件或通知，医院开展癌痛治疗质控活动的目的和意义、参加人员及相关资料工作记录缺一项扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分（3） 建立良好的协调机制（4） 医务部、护理部定期组织对癌痛治疗开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录4分查医院协调机制的运行、会议、讨论等记录；查职能部门检查的工作记录协调机制未落实、无记录不得分，检查、整改记录缺一项扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分2.制度建立（1） 项目小组制订了本院具体科室癌痛治疗流程及工作管理制度（2） 各项制

5、度知晓度高，工作落实到位，记录完善8分查医院有关文件；并现场抽问职能部门和辅助科室的管理人员各1名，查工作记录每缺一项扣3 分；每项有开展但不规范扣1 分；抽背未掌握不得分，回答不全酌情扣分（3） 癌痛治疗质量控制相关制度纳入医院医疗质量管理体系，有考核的具体措施，有落实记录4分查医务、护理部日常质控标准质控体系未落实、无记录不得分，考核措施、落实记录缺一项扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分3.管理评估（1） 医院有控制癌痛质量控制的实施计划（2） 定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录4分查医院总体计划及职能部门的检查记录、会议记录实施计

6、划未落实、无记录不得分，缺一项记录扣1 分，记录不完整、执行不规范扣0.5 分（3） 积极配合各级评审工作4分查医院评价前准备第1-12项资料4.人员参与（1） 项目小组人员学习过癌痛规范治疗相关文件（2） 项目小组人员熟悉癌痛规范肿瘤方案及相关要求（3） 相关科室医务人员接受过癌痛相关的学习培训（4） 科室医务人员熟悉癌痛规范治疗方案及相关要求12分查记录或签到表；现场抽问1名项目小组人员和2名科室医务人员专项培训未落实、 无记录不得分，每缺一项扣2分，每项有开展但不规范扣1分；现场抽背未掌握不得分，回答不全酌情扣分三、科室癌痛规范治疗落实情况（290分）1.组织管理（1） 以科室主任为组长

7、，成立癌痛治疗质量控制小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作8分查科室工作记录工作记录缺一项扣2 分，记录不完整、执行不规范扣1分（2） 疼痛医师熟练掌握相关文件，熟练掌握全面疼痛评估方法，能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作12分随机抽查在架病历医师不能熟练掌握相关文件、不能独立开展疼痛评估或治疗工作一项扣3 分，记录不完整、执行不规范扣1 分（3） 疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作8分随机抽查在架病历护师不能熟练掌握相关文件、流程或宣教工作一项扣2 分，记录不完整、执行不规范扣1 分（4） 建立医护人员定期

8、培训制度（5） 至少接受一次癌痛规范化治疗培训8分查培训制度、记录和继教证明材料培训制度、培训记录缺一项扣2 分，记录不完整、执行不规范扣1 分（6） 印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册4分查医护人员手册培训手册缺、配备不达标一项扣1分，执行不规范扣0.5 分2.疼痛评估（1） 建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，完成率95%，记录完善16分查阅在架病历、有关资料动态评估机制、疼痛评估完成率不达标缺一项扣5分，执行不规范扣2分（2） 对癌痛患者动态评估率90%，动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定规范，记录疼痛程度及病情变化

9、规范24分查在架和归档病历各3份动态评估率不达标扣8分，病程记录不完善、执行不规范扣2分（3） 病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单12分查在架病历、护理记录3份病程、护理记录每缺一项扣1分，每项有开展但不规范扣0.5分（4） 病床旁有疼痛评分表4分现场查看床旁未落实不得分，开展不规范酌情扣分（5） 病房出院后疼痛患者随访记录，出院1周内随访率70%； 8分查随访记录随访率不达标扣4分，随访记录不完整、执行不规范扣2 分3.疼痛规范化治疗（1） 落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等12分查在架病历3份知情同意制度、告知癌痛治疗目的、风险、注意事项缺

10、一项扣2 分，记录不完整、执行不规范扣1分（2） 根据WHO三阶梯止痛原则开展癌痛治疗（3） 疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径20分 抽问医师2名、查在架病历5份有开展每缺一项扣2分；现场抽背未掌握扣5分，回答不全酌情扣分（4） 根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率75%24分 抽问护士2名，查在架病历3份按阶梯给药、因病施治、治疗有效率不达标一项扣4分，执行不规范扣2分；现场抽背未掌握扣5分，回答不全酌情扣分（5） 根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药24分抽查在架病历3份未落实好三阶梯原则、按时给药率不达标一项扣5分，开展不规范酌情扣分（6） 根

11、据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理20分 抽查在架病历和处方使用日限制剂量非甾体抗炎药、个体化治疗及不良反应处理一项不达标扣4分，执行不规范扣2分（7） 建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照癌症疼痛诊疗规范癌痛患者规范化诊疗率80%20分查10份规范化治疗病历疼痛评估、治疗流程和规范化诊疗率不达标一项扣4分，每项开展不规范扣2分（8） 建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，会诊记录规范、完善12分查全院涉及癌痛的会诊或讨论记录会诊机制未落实扣5分，MDT讨论、记录不规范扣2分（9） 建立癌痛患者

12、随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录，出院癌痛患者随访率70%（出院后一周内的电话随访率）。20分随访人员免提通话联系2名患者，检查人员电话联系2名患者随访制度未落实、随访率不达标扣7分，一名患者失访扣3分（10） 对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率95%20分 查门诊病历10份评估率不达标扣6分，执行不规范扣2-4分4.患者教育（1） 建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训6分查阅科室有关资料宣教制度未落实、讲座和科普培训不达标扣3分，开展无记录、不规范扣1分（2） 病房设有疼痛治疗知识教育宣传栏8分现场查看，宣教栏内容规范，有特色、能联系当地

13、疾病谱开展宣教病房知识教育宣传栏未落实不得分，开展不规范扣2分四、药剂管理（60分）1.人员参与（1） 指定临床药师参与癌痛治疗质控小组,负责癌痛药物用药指导12分查用药指导记录临床药师参与质控未落实扣5分，记录不完整、执行不规范扣2分（2） 定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导12分查用药指导记录动态分析未落实扣5分，开展不规范酌情扣1-3分2.药品配备（3） 医院按照WHO止痛原则,提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全8分现场查看药剂管理阿片类止痛药物、规格、剂型配备每缺一项扣1分，执行不规范扣0.5分（4） 提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物

14、，科室有一定数量的备药4分现场查看病房药剂管理科室未落实、备药不达标扣2分，开展不规范扣0.5分3.处方管理（5） 为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合处方管理办法有关规定。16分抽查病房近3月麻精处方不符合处方管理办法有关规定、麻精处方合格率不达标不得分，开展不规范扣1-6分（6） 能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物8分查病历工作未落实、无记录不得分，开展不规范酌情扣1-2分五、麻醉科（10分）（1） 开展麻醉工作5年以上，有专业麻醉、监护与急救设备（二级医院：开展麻醉工作2年以上）（2） 每年独立开展全身麻醉800例以上、神经阻滞麻醉1500例以上（二级医院：年独立

15、开展全身麻醉300例以上、神经阻滞麻醉800例以上）10分现场查看执业许可证、科室有关资料记录、医院统计报表开科时间不得少于最低标准，每少1年扣2分；开展麻醉例次每少50例次扣1分考查项目(加分项,共50分)1.疼痛评估（1） 对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录10分查门诊病历5份随访、癌痛评估未落实、无记录不得分，记录完善一项加5 分，记录不完整、执行不规范酌情加1-3分2.疼痛科（1） 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，拥有床位10张以上5分现场查看执业许可证、科室有关资料记录有效开展工作按要求酌情加分（2） 对顽固性癌痛具有介入治疗能力（二级医院：能够提供3例以上病例）5分现场查看、查

16、病历有关资料记录有效开展工作按要求酌情加分3.科研教育（1） 每年培训医护和药学人员200人次 （二级医院：年培训医护和药学人员100人次）15分查培训制度、记录和继教证明材料有效开展培训工作，全年有一次专题讲座，季度有临床授课。但是不足一年200人次（二级医院：不足100人次/年）按实际情况酌情加分（2） 每年发表疼痛或止痛药物省级论文5篇以上（二级医院：年发表省级论文2篇以上）15分查学术论文（限疼痛或止痛药物论文）有效开展工作，省级论文（统计源期刊杂志）发表1篇得5分；2篇得7.5分；3篇得10分；4篇得12.5分二级医院：发表1篇得10分专家组签名：合计得分注：1.本标准适用于三级、二

17、级综合医院肿瘤科和肿瘤专科医院开展四川省省级癌痛规范化治疗示范病房创建和复审评价工作参照执行。共分五个部分：基本条件、医院对癌痛治疗监管情况、科室癌痛规范治疗落实情况、药剂管理和麻醉科评分。基本条件权重为20%，有考查项目50 分作为加分项目；2.标准总分500 分，复审300 分为合格；3.标准中部分指标内容可累积计分和累积扣分，但最后得分或扣分不超过该项目的标准分；4.标准中的相关技术指标如无特别注明，均指评估时上一年度的数据；5.标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8 个月以上。客座教授、名誉教授等不计算在内；6.标准中所指论文、课题、科研成果等，指第一作者/通讯作者/项目第一负责人为本单位的正式编制员工。