医院感染监测标准操作规程.doc

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1、医院感染监测标准操作规程物体表面采样及监测标准操作规程258医疗器械微生物监测标准操作规程259空气采样检测标准操作规程260医务人员手采样标准操作规程262压力蒸气锅灭菌效果监测标准操作规程263XXX医院检验科微生物检验实验室作业指导书物体表面采样及监测标准操作规程文件编号：XXX-JY-CZ-WSW-05121版本：20140601生效日期：20140615共 1 页 1目的规范物体表面采样及监测标准操作规程。2适用范围2.1医院感染监控重点科室，每月常规监测。2.2发生医院感染暴发流行。3职责医院感染管理专职人员或兼职人员应遵守本程序。4程序4.1用5cm5cm的标准灭菌规格板，放在被

2、检物体表面，要求采样面积100cm，连续采样4个。4.2用浸有含有相应中的剂（见表5-58）无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子。4.3剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。4.4门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。4.5计算方式5.结果判断5.1 、类区域 细菌总数5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。5.2 类区域 细菌总数10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。5.3 类区域 细菌总数15cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。5.4 母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检

3、出沙门菌为消毒合格参考文献1 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范（2002版）。20022 杨华明，易滨。现代医院消毒学。北京：人民军医出版社，2002编写人： AAA、BBB 操作人：本室操作人员 批准人： XXX医院检验科微生物检验实验室作业指导书医疗器械微生物监测标准操作规程文件编号：XXX-JY-CZ-WSW-05122版本：20140601生效日期：20140615共 1 页 1.目的规范医疗器械微生物监测标准操作规程。2.使用范围灭菌处理后，存放在有效期内的医疗器械。3.职责医院感染管理专职人员或兼职人员应遵守本程序。4.程序4.1制备洗脱液与培养基无菌性试验并制备阳性对照管菌液。

4、4.2取缝合针、针头、刀片等小件医疗器械5件直接浸入需-厌氧培养管（共6管，其中1管作阳性对照）和真菌培养基（共4管）。4.3手术钳、镊子等大件医疗器械取2件用蘸有无菌洗脱液的棉拭子反复涂抹采样，将棉拭子投入5ml无菌洗脱液中，将采样液混匀，接种于需-厌氧培养管（共6管，其中1管作阳性对照）和真菌培养基（共4管）。5.结果判断5.1阳性对照在24小时内应有菌生长，阴性对照在培养期间应无菌生长。5.2需-厌氧菌及真菌培养管内均为澄清或虽显浑浊但证明并非有菌生长，判为灭菌合格。5.3需-厌氧菌及真菌培养管中任何1管显示浑浊并证实有菌生长，应重新取样，分别同法重复次，除阳性对照外，其他各管不得有菌生

5、长，否则判为灭菌不合格。6.注意事项6.1送检时间不得超过6小时，若样品保存于0-4C,则不得超过24小时。6.2被采样本表面积100cm2取全部表面；被采样本表面积100cm2取100 cm2。6.3若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应的中和剂。6.4采样和培养时要在洁净度为100级单向流空气区域内进行，应严格遵守无菌操作，避免微生物污染。6.5对单向流空气区域及工作台面，必须进行洁净度验证。参考文献1 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范（2002版）。20022钱培芬，倪语星。医院感染监控与管理。北京：军事医学科学出版社，2002编写人： AAA、BBB 操作人：本室操作人员 批准人

6、： XXX医院检验科微生物检验实验室作业指导书空气采样标准操作规程文件编号：XXX-JY-CZ-WSW-05123版本：20140601生效日期：20140615共 2 页 1.目的正确进行空气微生物检测。2.适用范围2.1医院感染监控重点科室，每月常规监测。2.2发生医院感染暴发流行时。3.职责医院感染管理专职人员或兼职人员应遵守本程序。4.程序（平板暴露法）4.1采样时间 在消毒处理后、操作前进行采样。4.2布点方法 室内面积30m2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点位距墙壁1m处；室内面积30m2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1m处。4.3采样方法 将普通营养琼脂平板（直径

7、位9cm）放在室内各采样点处，采样高度距地面1.5m采样时将平板打开，扣放于平板旁，暴露5分钟，盖好立即送检。4.4计算公式细菌总数（CFU/cm3）=50 000N/(AT)注：A为平板面积（cm2）；T为平板暴露时间（min）；N为平均菌落数（CFU）4.5结果判定4.5.1类区域 细菌总数10CFU/cm3（或0.2CFU/平板），未检出金黄色葡萄菌、溶血性链球菌为消毒合格。4.5.2类区域 细菌总数200CFU/cm3（或4CFU/平板），未检出金黄色葡萄菌、溶血性链球菌为消毒合格。4.5.3类区域 细菌总数500CFU/cm3（或10CFU/平板），未检出金黄色葡萄菌、溶血性链球菌为

8、消毒合格。类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护室。类环境包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、换药室、化验室、各类普通病室和房间。4.6注意事项4.6.1采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10分钟进行采样。4.6.2平皿应新鲜透亮，当天领取使用。4.6.3如为空气采样机，按操作说明进行。参考文献1 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范（2002版）。20022钱培芬，倪语星。医院感染监控与管理。北京：军事医学科学出版社，2002编写人：AAA、BBB

9、操作人：本室操作人员 批准人： XXX医院检验科微生物检验实验室作业指导书医务人员手采样标准操作规程文件编号：XXX-JY-CZ-WSW-05124版本：20140601生效日期：20140615共 1 页 1.目的规范医务人员手采样标准操作规程。2.适用范围手卫生监测3.职责医院感染管理专职人员或兼职人员应遵守本程序。4.程序4.1被检人洗手消毒后，五指并拢。4.2将棉拭子浸泡在含有相应中和剂的无菌洗脱液中。4.3用棉拭子从双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2），并随之转动采样棉拭子。4.4剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立

10、即送检。4.5将采样管在混匀器上振荡20妙或用力振打80次。4.6用无菌吸管吸取1ml待检样品接种于灭菌平皿。4.7每一样本接种在2个平皿，再加入已溶化的45C-48C的营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。4.8将平皿置于361C温箱培养48小时，计数菌落数。4.9计数方法细菌总数（CFU/cm2）=(平板上菌落数稀释倍数) 采样面积（cm2）4.10结果判定4.10.1 、类区域工作人员 细菌总数5CFU/cm2，并未检出金黄色葡萄菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为消毒合格。4.10.2 类区域工作人员 细菌总数10CFU/cm2，并未检出金黄色葡萄菌、大肠埃希菌和为消毒合格。

11、4.10.3 类区域工作人员 细菌总数15CFU/cm2，并未检出金黄色葡萄菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为消毒合格。4.40.4 母婴室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠埃希菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄菌为消毒合格。4.11 注意事项 被检人洗手消毒后切勿擦干。参考文献1 中国合格评定国家认可委员会.CNAS-CL31:2007医学实验室质量和能力认可准则2 中国合格评定国家认可委员会.CNAS-CL31:20082008医学实验室质量和能力认可准则（ISO15189：2007）.20083 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范（2002版）。20024钱培芬，倪语

12、星。医院感染监控与管理。北京：军事医学科学出版社，2002 编写人：AAA、BBB 操作人：本室操作人员 批准人： XXX医院检验科微生物检验实验室作业指导书压力蒸汽锅灭菌效果监测标准操作规程文件编号：XXX-JY-CZ-WSW-05125版本：20140601生效日期：20140615共 2 页 1.目的 规范压力蒸汽锅灭菌效果监测标准操作规程。2.适用范围2.1每次使用压力蒸汽锅灭菌时。2.2新安装的压力蒸汽锅和大修后的压力蒸汽锅。3.职责医院感染管理专职人员或压力蒸汽锅操作人员应遵守本程序。4.程序4.1化学法监测4.1.1化学指示卡（管）监测方法 需每包监测。将既能指示蒸汽温度，又能指

13、示温度持续时间的化学指示管（卡）放入每一待灭菌的物品包中央，经一个灭菌周期后，取出指示管（卡），根据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。4.1.2化学指示胶带监测法 需每包监测。将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭菌周期后，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。4.1.3 B-D试验 对预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌，每日一次B-D试验。将B-D测试纸包水平放于灭菌柜内灭菌架（车）的底层靠近排气口处，柜内除测试包外无任何物品。4.2 生物监测法4.2.1 将两个菌片分别装入小纸袋内（也可使用自含式生物指示物），置于标准试验包中心部位。4.2.2 灭菌柜室内，排气口上方放置一个

14、标准试验包（由三件平纹长袖手术衣，4块小手术衣，2块中手术巾，1块大毛巾，30块10cm10cm8层纱布敷料包裹成25cm30cm30cm大小）。4.2.3 经一个灭菌周期后，在无菌条件下，取出标准试验包或通气储存盒中的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经56C 1C培养7日（自含式生物指示物按说明书执行），观察培养基颜色变化。4.2.4检测时设阴性对照和阳性对照4.3结果判定4.3.1化学监测法所放置的指示管（卡）、胶带的性状或颜色均变至规定的条件，判为灭菌合格；若其中之一未达到规定的条件，则灭菌过程不合格。B-D试验；经过132C，3-5分钟后，取出一次性B-D包观察变化。均匀

15、一致变色，说明冷空气排除效果较好，灭菌器可以使用，反之，则灭菌器有冷空气残留，测试不合格。新安装的和大修后的设备应进行B-D试验标准包测试，试验应该重复3次。4.3.2生物检测法 每个指示菌片接种的培养基都不变色，判定为灭菌合格；指示菌片之一接种的培养基，由紫色变为黄色时，则灭菌过程不合格。4.4注意事项4.4.1化学监测 检测所有的化学指示物需经卫生部批准，并在有效期内使用。4.4.2 生物监测 生物指示物监测应每1月1次。指示菌株：为耐热的嗜热脂肪芽孢杆菌（ATCC7953或SSIK31株）。监测所有菌片需经卫生部认可，并在有效期内使用。参考文献 1 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范（2002版）。20022钱培芬，倪语星。医院感染监控与管理。北京：军事医学科学出版社，2008 编写人： AAA、BBB 操作人：本室操作人员 批准人：