血透室病历书写及管理制度.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date血透室病历书写及管理制度血透室病历书写及管理制度血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔

2、细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心,病历保存30年。6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。7、透析记录单需要记录内容包括：1)患者姓名、性别、年龄、病例号2)透析日期、时间3)透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等4)抗凝方式，抗凝剂使用剂量。5)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量6)透析液流量或血液滤过置换液量；7)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测果8)透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、吸氧等操作，所有透析过程中及透析后给予的药物治疗9)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果-