病历书写基本规范及管理制度实用文档.doc

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1、病历书写基本规范及管理制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病历书写基本规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写.三、门诊病历的书写要求:1、接诊医师应写明就诊时间(具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容,包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。2、间隔时间过久或与前次不同病

2、种的复诊病员.一般都应同初诊病员一样的格式书写。3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断.7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要.四、住院病历的书写要求：1、对新入院病员接诊医师应严格按照病历书写规范要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记

3、录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字.2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成.3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。4、再次入院者应写再次入院记录。5、病程记录包括:病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然

4、恶化病员应随时记录。级护理的患者应每天记录一次，级护理的患者每周记录两次,级护理的患者每周记录一次.病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字.7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录.8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录,上级医师审查签字，转院记

5、录最后由科主任审查签字。11、各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病理解剖的死亡病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录.13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。门诊病历管理制度（一） 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊

6、病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法,是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷,有时会增加新的矛盾.为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期,病情急重者还要填写时间

7、.若要请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历.(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。（四)因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。(五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。（六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 (七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携

8、带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担,并追究相关人员的责任.病历质量管理制度一、 监控组织（一） 设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1. 负责确立病历质量管理目标；2. 对全院病历质量进行全程监控;3. 对重大病历质量问题进行研究处理；4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见.（二） 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量,主要职责：1. 确立本科室病历质量管

9、理目标；2. 对本科室病历质量进行全程监控；3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。二、 病历书写规范（一） 严格执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版)的有关要求。（二） 病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸,左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（三） 打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版)的相关要求。（四） 医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“

10、所述内容记录属实，患者或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章。（五） 电子病历应符合卫生部电子病历基本规范（试行）（卫医政发【2021】24号）的相关要求。三、 病历质量控制标准执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版)中的住院病历质量评价标准.四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、 病历质量全程监控流程（一） 基础教育质量控制1. 新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3. 医院每年组织一至二次全院

11、性的病历书写规范讲座。（二） 环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责.病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1. 严格执行三级医师负责制（1） 住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病历。(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份

12、出院病历质量合格。2。患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字.质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室.归档后的病案内容任何人不得随意更改。3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4。科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。5.医院每季度定期抽查病历质量

13、，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三）终末质量控制1。医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人,任病案室专职“病案质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤。2。病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级,将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报.3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问题，科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。（四）病历质量控制流程图严格三级工程师负责制 合格病历 住院病历 出科 送病案室 （检查、评定等级) 质控医师 合格 不合格 科室自 签字 质控护师 归档 科室完善 合格后 不合格 归档 再次完善至合格