第十二章肝脏疾病的营养治疗ppt课件.ppt

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1、1第十二章第十二章 肝脏疾病的营养治疗肝脏疾病的营养治疗 2教学目的教学目的n掌握肝脏疾病的营养治疗原则。掌握肝脏疾病的营养治疗原则。n熟悉肝脏疾病的概念、营养代谢特点和熟悉肝脏疾病的概念、营养代谢特点和食物选择。食物选择。3第一节第一节 慢性肝炎慢性肝炎一、概述一、概述n慢性肝炎（慢性肝炎（Chronic hepatitis）是由各种不同）是由各种不同原因引起的临床和病理学综合征，而不是一个原因引起的临床和病理学综合征，而不是一个单独的疾病。单独的疾病。n本病的临床表现轻重不一，实验室检测可表现本病的临床表现轻重不一，实验室检测可表现为轻度肝功能损害到各项生化指标的明显异常，为轻度肝功能损害

2、到各项生化指标的明显异常，肝脏组织学检查可见不同程度的肝细胞坏死及肝脏组织学检查可见不同程度的肝细胞坏死及炎症反应，炎症反应，病程持续时间超过病程持续时间超过6个月以上个月以上者称者称为慢性肝炎。为慢性肝炎。4常见病因常见病因:n病毒感染、自身免疫、药物和毒物、乙醇等，以病毒性肝炎最为常见。 5主要临床表现主要临床表现n慢性肝炎的病因与病情的轻重不同，其临床表慢性肝炎的病因与病情的轻重不同，其临床表现的差异较大。现的差异较大。n轻者无明显症状或仅有轻微不适，严重者可出轻者无明显症状或仅有轻微不适，严重者可出现肝功能衰竭的一系列表现。常见症状有全身现肝功能衰竭的一系列表现。常见症状有全身不适、乏

3、力、食欲减退、右上腹隐痛、腹胀等。不适、乏力、食欲减退、右上腹隐痛、腹胀等。n体格检查可见不同程度的肝大、黄疸、脾大、体格检查可见不同程度的肝大、黄疸、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。肝掌、蜘蛛痣等。 6二、营养代谢特点二、营养代谢特点n肝脏是体内物质代谢的枢纽，与碳水化肝脏是体内物质代谢的枢纽，与碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、激素等合物、脂肪、蛋白质、维生素、激素等的代谢密切相关，还具有分泌、排泄和的代谢密切相关，还具有分泌、排泄和生物转化等重要功能。生物转化等重要功能。n慢性肝炎病人的代谢改变与病轻重有关。慢性肝炎病人的代谢改变与病轻重有关。7三、营养治疗原则三、营养治疗原则 （一）营养治疗目的

4、（一）营养治疗目的通过合理的膳食调配，改善患者的通过合理的膳食调配，改善患者的营养状态，减轻肝脏代谢负担，支持肝营养状态，减轻肝脏代谢负担，支持肝细胞再生，加速肝脏的修复。细胞再生，加速肝脏的修复。8（二）营养治疗原则（二）营养治疗原则n 1. 充足的能量充足的能量 n足够的能量摄取可减少组织蛋白的分解，以利于蛋白质的合成，促进肝细胞的修复与再生。具体用量依患者的一般状态与病情而定，对于有超重或肥胖者，能量摄入不宜过多，以免加重肝脏负担，诱发脂肪肝。轻体力劳动者可按（126147）kJ（3035kcal）/（kgd）供给。n2. 充足的蛋白质充足的蛋白质 n适当提高蛋白质摄入量有助于补充体内蛋

5、白质损耗，改善机体蛋白质营养状态，促进肝细胞再生与修复。可按1.01.2g/（kgd）左右或占总能量的15%18%来供给。对于病程长，肝功明显异常，出现肝性脑病倾向者，宜增加富含支链氨基酸的豆类蛋白，适当减少芳香族氨基酸的摄入。9n3. 适宜的脂肪适宜的脂肪 n适当限制脂肪的摄入有助于纠正患者的脂肪消化不良、高脂血症和脂肪肝等脂代谢紊乱。供给标准宜占全日总能量的20%25%，约为每日4050g。n4. 适宜的碳水化合物适宜的碳水化合物 n碳水化合物的合理摄取可以增加肝糖原储备，增强肝脏的解毒能力，并有利于蛋白质在体内的充分利用。其来源应以复合碳水化合物为主，以减轻胰岛素拮抗、改善糖代谢，对晚期

6、的肝性脑病也有利。n5. 适宜的矿物质适宜的矿物质 n根据食欲、消化状况和化验指标确定摄入标准，以避免缺乏或过量。10n6. 充足的维生素充足的维生素 n维生素具有保护肝细胞免受毒素损害的作用，宜注意补充，多选用富含脂溶性维生素以及B族维生素和维生素C的食物。n7. 水水 n如无肝功能衰竭出现，饮水量无特殊要求。发生肝硬化腹水时摄入水量同肝硬化失代偿期。n8. 饮食不宜过于精细饮食不宜过于精细 n适当补充膳食纤维对于调节血糖、血脂具有良好的作用。11四、营养治疗实施方案四、营养治疗实施方案n慢性肝炎的病因与病情不同，其营养治疗方案慢性肝炎的病因与病情不同，其营养治疗方案也不同。由于病人的消化能

7、力减弱，食物加工也不同。由于病人的消化能力减弱，食物加工应体现细软、易消化的特点，少用油煎、油炸应体现细软、易消化的特点，少用油煎、油炸的烹调方法。食物种类的选择与食谱的设计宜的烹调方法。食物种类的选择与食谱的设计宜体现个性化，并采用少量多餐的进餐方式，每体现个性化，并采用少量多餐的进餐方式，每日可进餐日可进餐45餐，切忌暴饮暴食。餐，切忌暴饮暴食。12（一）宜用食物（一）宜用食物n1. 各种米面类，如馒头、花卷、米饭、挂面等。各种米面类，如馒头、花卷、米饭、挂面等。2. 优质蛋白食品类，包括奶类及其制品、瘦的畜优质蛋白食品类，包括奶类及其制品、瘦的畜禽肉类、鱼虾类、豆类及其制品，其中全脂奶不

8、宜超禽肉类、鱼虾类、豆类及其制品，其中全脂奶不宜超过过250ml。3. 蔬菜水果类，包括各种新鲜蔬菜与水果。蔬菜水果类，包括各种新鲜蔬菜与水果。4. 菌藻类，如香菇、蘑菇、平菇、木耳、银耳等、菌藻类，如香菇、蘑菇、平菇、木耳、银耳等、螺旋藻、裙带菜等。螺旋藻、裙带菜等。5. 植物油。植物油。6. 糖果类，宜适量，以不超过总能量的糖果类，宜适量，以不超过总能量的10%为宜。为宜。13（二）忌用或少用食物（二）忌用或少用食物n1. 忌用各种不易消化的主食，如油炸糕、油条、忌用各种不易消化的主食，如油炸糕、油条、粽子、油酥点心等。粽子、油酥点心等。2. 忌用富含脂肪与胆固醇的食品，包括动物油脂、忌用

9、富含脂肪与胆固醇的食品，包括动物油脂、人造奶油、畜禽的肥肉、蟹黄、蛋黄以及炸薯条、炸人造奶油、畜禽的肥肉、蟹黄、蛋黄以及炸薯条、炸茄盒、溜肉段等油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。茄盒、溜肉段等油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。3. 辣椒、胡椒、芥末、咖喱粉等辛辣刺激性食品辣椒、胡椒、芥末、咖喱粉等辛辣刺激性食品和调味品。和调味品。4. 坚硬不易消化的肉类，包括火腿、香肠、腌肉、坚硬不易消化的肉类，包括火腿、香肠、腌肉、腊肠等。腊肠等。5. 在肝豆状核变性或慢性胆汁淤积患者宜少用巧在肝豆状核变性或慢性胆汁淤积患者宜少用巧克力、贝壳类海产品与动物肝脏。克力、贝壳类海产品与动物肝脏。14第二节第二节 肝硬化

10、肝硬化一、概述一、概述n肝硬化是一种常见的慢肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。纤维性病变。15（一）病因及发病机制（一）病因及发病机制病毒性肝炎：病毒性肝炎：酒精中毒：酒精中毒：营养障碍：营养障碍：其他：其他：16（二）主要临床表现（二）主要临床表现n临床常将肝硬化分为肝功代偿期与失代偿期，临床常将肝硬化分为肝功代偿期与失代偿期，但两期之间无明显界限。但两期之间无明显界限。n代偿期肝硬化代偿期肝硬化 n常见乏力、食欲下降，轻度腹胀、恶心、呕吐等。n 失代偿期肝硬化失代偿期肝

11、硬化 n以肝功能减退、门脉高压、腹水为主要表现，并常伴有多种并发症。17二、营养代谢特点二、营养代谢特点n肝脏与机体的物质代谢、胆汁生成、凝肝脏与机体的物质代谢、胆汁生成、凝血因子合成以及免疫机能维持密切相关。血因子合成以及免疫机能维持密切相关。肝硬化时，由于肝脏功能受损，机体可肝硬化时，由于肝脏功能受损，机体可出现出现一系列代谢紊乱一系列代谢紊乱，严重者会涉及全，严重者会涉及全身各个系统，甚至危及生命。身各个系统，甚至危及生命。18n（一）糖代谢障碍（一）糖代谢障碍n糖原的合成与分解受胰高血糖素与胰岛素的双重调节，以维持血糖的稳定。正常情况下肝细胞对胰岛素极为敏感，肝硬化时由于肝细胞大量坏死

12、，肝功能异常，患者常出现高胰岛素血症或胰岛素拮抗等，可表现为葡萄糖耐量异常，部分病人可出现2型糖尿病的表现，被称之为肝源性糖尿病。n肝硬化时肝糖原的储备能力下降，但肝脏的糖异生作用仍存在，以此维持正常的血糖浓度。如合并急性肝功不全，将会丧失糖异生作用，进而导致低血糖症。而重度的低血糖症将会带来严重的后果。19（二）蛋白质代谢障碍（二）蛋白质代谢障碍n肝硬化时，机体蛋白质代谢最重要的改变是白蛋白合成减少、氨基酸的异常代谢和尿素的合成变化。其中氨基酸的代谢异常最为突出。n肝硬化时，由于有效肝细胞总数减少和肝细胞代谢障碍，导致血清白蛋白合成下降，出现低蛋白血症，患者常表现为低蛋白血症、血浆胶体渗透压

13、下降，这也是患者出现水肿与腹水的主要原因之一，同时也直接影响到肝细胞的修复与再生。n由于肝脏清除苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等芳香族氨基酸（AAA）能力下降、外周组织消耗亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸（BCAA）增加，肝硬化时可呈现特有的氨基酸代谢改变，即 （BCAA）下降、 （AAA）升高。n肝硬化时，肝脏合成尿素的能力大大下降，直接影响机体对氨的解毒与pH值的调节。20（三）脂肪的代谢障碍（三）脂肪的代谢障碍n肝硬化时，肝脏对脂肪的利用降低、脂肪动用与分解加强，患者可表现为血浆甘油及游离脂肪酸增加。由于卵磷脂胆固醇转酰酶和脂蛋白酯酶活性明显下降，导致脂蛋白代谢异常，胆固醇酯及低密度脂蛋白

14、胆固醇显著下降，且与肝功能受损程度有关。21（四）矿物质代谢（四）矿物质代谢n1. 铁 由于蛋白质摄入不足、合成减少以及饮酒等因素的影响，使血清铁蛋白降低，铁的运输与代谢受到影响，导致血清铁下降。n2. 锌 肝硬化患者由于锌的摄入不足与吸收减少可导致锌缺乏，而缺锌可引起食欲减退、味觉异常，促进肝纤维化并诱发肝性脑病。n3. 硒 由于硒摄入减少、吸收障碍与丢失过多，患者常出现血清硒降低。而缺硒可导致谷胱甘肽过氧化物酶活性下降，使机体易受过氧化物和自由基的侵害，进而加速肝细胞的损伤、坏死，肝功能恶化。n4. 钠 肝硬化腹水患者，由于长期钠摄入不足、长期利尿或大量放腹水导致钠丢失，加之抗利尿激素增多

15、致水潴留大于钠潴留，出现稀释性低钠、低氯血症；而有效血容量不足可激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，导致肾小球滤过率下降及钠水重吸收增加，发生钠水潴留。n5. 钾 由于钾的摄入不足、加之呕吐腹泻、长期应用利尿剂等，均可促使或加重低钾血症。22三、营养治疗原则三、营养治疗原则（一）肝功能损害轻、无并发症者（一）肝功能损害轻、无并发症者 适宜能量、高蛋白质、高维生素膳食。适宜能量、高蛋白质、高维生素膳食。1. 根据病人具体病情确定能量需要量2. 供给充足的蛋白质 不应低于6070g。3. 控制脂肪供给量 每日以4050g为宜4. 碳水化合物350500g/。5. 膳食中应有充足的维生

16、素，可食用富含B族维生素和维生素C的食物，必要时服用相应营养补充剂。 23（二）肝功能严重受损者（二）肝功能严重受损者n1. 蛋白质：蛋白质：n2. 脂肪：应占全天总能量的脂肪：应占全天总能量的25%，约，约4050g。 n3. 碳水化合物：每日宜碳水化合物：每日宜300 450g。n4. 供给丰富的维生素。供给丰富的维生素。24（三）伴腹水者（三）伴腹水者n有腹水者每日钠摄入量应控制在500800mg（相当于氯化钠1.22.0）。同时限制液体摄入量，以少于1000ml/d为宜， （四）食管（四）食管-胃底静脉曲张，痔静脉扩张者胃底静脉曲张，痔静脉扩张者n饮食应采用细软、易消化的软食，避免摄入

17、粗糙纤维和坚硬的食物。25四、营养治疗实施方案四、营养治疗实施方案n肝硬化营养治疗方案的设计应根据患者的病情、肝硬化营养治疗方案的设计应根据患者的病情、消化状况和既往的膳食习惯而定，食谱设计宜消化状况和既往的膳食习惯而定，食谱设计宜体现个性化、阶段化。肝功能代偿期，需全面体现个性化、阶段化。肝功能代偿期，需全面加强营养，尤其应注意能量、优质蛋白质和维加强营养，尤其应注意能量、优质蛋白质和维生素的补给；失代偿期宜密切关注病情，尤其生素的补给；失代偿期宜密切关注病情，尤其是肝功能的变化和血氨情况，以便随时调整膳是肝功能的变化和血氨情况，以便随时调整膳食种类与数量。食种类与数量。26（一）宜用食物（

18、一）宜用食物n1. 富含优质蛋白质且易消化的食物：奶类及其制品、蛋类、富含优质蛋白质且易消化的食物：奶类及其制品、蛋类、豆腐类、鱼虾类、嫩的畜禽瘦肉类等。豆腐类、鱼虾类、嫩的畜禽瘦肉类等。2. 多食用包子、馒头、花卷、发糕、面包等发酵类面食，以多食用包子、馒头、花卷、发糕、面包等发酵类面食，以满足机体对满足机体对B族维生素的需求。族维生素的需求。3. 冬瓜、角瓜、菜瓜、丝瓜等瓜菜类以及嫩的生菜、白菜、冬瓜、角瓜、菜瓜、丝瓜等瓜菜类以及嫩的生菜、白菜、茄子、菜花、西红柿等高维生素、低纤维的食物。茄子、菜花、西红柿等高维生素、低纤维的食物。4. 葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等易于消化的单、双糖类可少量选用。

19、葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等易于消化的单、双糖类可少量选用。5. 富含不饱和脂肪酸的植物油，必要时可采用部分中链脂肪富含不饱和脂肪酸的植物油，必要时可采用部分中链脂肪酸。酸。6. 发生低钾血症时应多选用含钾丰富的食品，如橘子、香蕉、发生低钾血症时应多选用含钾丰富的食品，如橘子、香蕉、猕猴桃、鲜蘑、香菇等。猕猴桃、鲜蘑、香菇等。27（二）忌用或少用食物（二）忌用或少用食物n1. 忌用各种酒类和含酒精的饮料。忌用各种酒类和含酒精的饮料。2. 忌用辣椒、芥末、胡椒、咖喱粉等辛辣刺激性忌用辣椒、芥末、胡椒、咖喱粉等辛辣刺激性食品和调味品。食品和调味品。3. 忌用肥肉以及油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。忌用肥肉以

20、及油煎、油炸、滑溜等高脂肪食品。4. 少用韭菜、芹菜、豆芽、藕、燕麦以及各种粗少用韭菜、芹菜、豆芽、藕、燕麦以及各种粗加工粮食等含粗纤维多的食品，发生食管加工粮食等含粗纤维多的食品，发生食管-胃底静脉曲胃底静脉曲张者禁用。张者禁用。5. 少用干豆类、薯类、萝卜、碳酸型饮料等产气少用干豆类、薯类、萝卜、碳酸型饮料等产气多的食物，肝功能失代偿期，腹胀明显者忌用。多的食物，肝功能失代偿期，腹胀明显者忌用。28第三节第三节 肝性脑病肝性脑病一、概述一、概述n肝性脑病（肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）是由）是由严重肝病引起的，以意识障碍、行为时常和昏严重肝病引起的，以意识

21、障碍、行为时常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征，过去称之为肝性昏迷。合征，过去称之为肝性昏迷。29（一）病因（一）病因n导致导致HE的常见肝病有：肝硬化、重症肝炎、暴发性肝的常见肝病有：肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重的胆道感染等。功能衰竭、原发性肝癌、严重的胆道感染等。n在原发肝病的基础上，以下因素可诱发在原发肝病的基础上，以下因素可诱发HE的发生，其的发生，其中氨是促发中氨是促发HE最主要的神经毒素。最主要的神经毒素。n常见的诱因有：麻醉剂、酒精等抑制大脑和呼吸中枢，造成脑乏氧；利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸、腹

22、水等使血容量降低，导致肾前性氮质血症，使血氨增高；高蛋白质食物摄入过多、消化道出血、感染、便秘等增加氨的产生与吸收；手术或自然分流所致的门体分流，门静脉或肝静脉血栓等使肠源性氨进入体循环；原发性肝癌，肝脏对氨的代谢能力明显减退。30（二）主要临床表现（二）主要临床表现n肝性脑病的临床表现和病情进展与原发病的种肝性脑病的临床表现和病情进展与原发病的种类、肝功能受损的程度以及诱发因素密切相关。类、肝功能受损的程度以及诱发因素密切相关。主要表现为主要表现为性格改变、智力下降、行为失常、性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等中枢神经系统的功能紊乱和扑翼样意识障碍等中枢神经系统的功能紊乱和扑翼样震颤、

23、反射亢进和病理反射等神经肌肉活动异震颤、反射亢进和病理反射等神经肌肉活动异常，其中扑翼样震颤为肝性脑病最具特征的表常，其中扑翼样震颤为肝性脑病最具特征的表现。现。31n根据意识障碍的程度、神经系统体征和脑电图的改变，根据意识障碍的程度、神经系统体征和脑电图的改变，可将可将HE分为四期，即分为四期，即n期（前驱期）：临床表现不明显，可见焦虑、欣快、淡漠、健忘等；n期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常、言语不清、定向力障碍，肌张力增强、病理反射阳性，有扑翼样震颤；n期（昏睡期）：昏睡，但可叫醒、肌张力增强、病理反射阳性，有扑翼样震颤；n期（昏迷期）：昏迷，不能叫醒，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。

24、32二、营养代谢特点二、营养代谢特点n肝性脑病患者体内出现严重的代谢紊乱，表现为血中肝性脑病患者体内出现严重的代谢紊乱，表现为血中氨、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨氨、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）、酚、吲哚、丙酮酸、乳酸、酸）、酚、吲哚、丙酮酸、乳酸、-酮戊二酸、酮戊二酸、-羟羟基丁酸、游离脂肪酸等增加；而血中核苷酸、支链氨基丁酸、游离脂肪酸等增加；而血中核苷酸、支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）葡萄糖以及钾、基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）葡萄糖以及钾、钠、镁和钙离子等降低；脑脊液中钠、镁和钙离子等降低；脑脊液中-酮戊二酸、谷氨酮戊二酸、谷氨酰胺及丁酸等含量

25、增加。由于肝性脑病时酰胺及丁酸等含量增加。由于肝性脑病时血氨和脑内血氨和脑内氨的含量都上升氨的含量都上升，可干扰脑的能量代谢，所以认为氨，可干扰脑的能量代谢，所以认为氨中毒是中毒是HE的一个重要病因。的一个重要病因。33n虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位。肠道虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位。肠道氨来源于：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺氨来源于：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺NH3+谷氨酸）；肠道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分谷氨酸）；肠道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分泌的尿素）的分解（尿素泌的尿素）的分解（尿素NH3+CO2）。氨在

26、肠道体内的吸收）。氨在肠道体内的吸收主要以主要以NH3弥散入肠黏膜，而此过程受肠道内弥散入肠黏膜，而此过程受肠道内pH的影响。当肠腔的影响。当肠腔内的内的pH6时，时，NH3大量弥散入血；大量弥散入血；pH6时，则时，则NH3从血液转从血液转至肠腔，随粪便排出。至肠腔，随粪便排出。n在健康人，肝脏可将门静脉输入的在健康人，肝脏可将门静脉输入的NH3转变为尿素和谷氨酰胺，转变为尿素和谷氨酰胺，只有少量进入体循环。肝性脑病时，肝脏对氨的代谢能力明显减只有少量进入体循环。肝性脑病时，肝脏对氨的代谢能力明显减退，血氨生成与吸收增多，尤其当有门体分流存在时，肠道的氨退，血氨生成与吸收增多，尤其当有门体分

27、流存在时，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，导致血氨升高。不经肝脏代谢而直接进入体循环，导致血氨升高。34n氨对大脑功能的影响是多方面的：氨对大脑功能的影响是多方面的：n干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞能量供应不足；n增加了脑细胞对酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸等中性氨基酸的摄取，而这些物质对脑功能具有抑制作用；n当脑内氨浓度增加时，脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，可导致星形胶质细胞与神经元细胞肿胀，引发脑水肿；n氨还可直接干扰神经的电活动。35n神经冲动的传导是通过神经递质来完成的。神经冲动的传导是通过神经递质来完成的。n食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸

28、在肠道脱羧酶的作用下转变为苯乙胺和酪胺，正常情况下，这两种物质通过肝脏代谢。当肝功能异常时肝脏对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，此二物质随血流进入脑内并在-羟化酶的作用下生成苯乙醇胺和-羟酪胺，后两者的化学结构与正常的兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，却不能传递神经冲动，因此被称为假性神经递质，当其在脑内浓度增加到一定程度并取代神经突触中的正常神经递质时即造成神经传导发生障碍。n正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障，肝功能低下正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障，肝功能低下时，白蛋白合成下降，血中时，白蛋白合成下降，血中游离色氨酸游离色氨酸增加，后者可通过血脑屏增加，后者可通过血脑屏

29、障，在脑内代谢成障，在脑内代谢成5-羟色胺及羟色胺及5-羟吲哚乙酸，二者均为羟吲哚乙酸，二者均为抑制性神抑制性神经递质经递质导致肝性脑病的发生。导致肝性脑病的发生。36三、营养治疗原则三、营养治疗原则n1. 适宜的能量适宜的能量 n适宜的能量摄取可提高蛋白质的利用率，降低体蛋白分解，减少内源性氨的生成，改善患者的营养状态。推荐摄取标准为（105126）kJ（2530kcal）/(kgd)，具体用量可依患者的病情予以调整。n2. 严格限制蛋白质的摄入严格限制蛋白质的摄入 n、期肝性脑病宜限制在20g/d以内；、期HE在发病初起的数日内需禁食蛋白质，但时间不宜过久，以免出现负氮平衡。待意识恢复后蛋

30、白质摄取量可从20g/d开始逐渐增量，每隔23天调量一次，最大量不超过1g/(kgd)。蛋白质的来源应以植物蛋白为主，因其富含支链氨基酸，并且植物食品所含的膳食纤维经肠道细菌分解其降解产物有利于氨的排出。37n3. 适宜的脂肪适宜的脂肪 n肝功能衰竭病人对脂肪的耐受能力下降，摄入过多，超过肝脏的代谢能力，将会沉积于肝脏，影响肝糖原的合成，使肝功能进一步受损，故脂肪的摄取量不宜过多，以（0.50.7）g/(kgd)为宜，最多不超过1g/(kgd)。n4. 充足的碳水化合物充足的碳水化合物 n由于限制了蛋白质和脂肪的摄入，碳水化合物即成为膳食能量的主要来源，供给量宜占总能量的75%。乳果糖是一种合

31、成的双糖，口服后在小肠不会被分解，但可被结肠内的细菌分解为乳酸和乙酸，从而降低肠道的pH值。肠道酸化使肠道细菌产氨减少，并可减少氨的吸收，促进血液中的氨渗入肠道并排出体外。HE患者可适量选用乳果糖，用法为每次1020g，一日三次，口服。 38n5. 适宜的矿物质适宜的矿物质 n肝衰竭时，由于进食量少、低蛋白饮食、利尿过度及大量排放腹水等原因，患者易发生电解质紊乱和酸碱平衡失调，表现为脑内铜、锌含量降低，血清钙、铁、钾等降低。而低钾性碱中毒是诱发或加重肝性脑病的常见原因之一。n6. 充足的维生素充足的维生素 n维生素的摄入不足和自身消耗增加是肝衰竭患者维生素缺乏的主要原因，应注意补给，尤其是与肝

32、功能相关的维生素A、E、K、C和B族维生素。由于进食量少、消化与吸收差等原因，单纯靠膳食将无法满足机体需要，可通过维生素制剂予以补充。补充的剂量视病情与营养状况而定，可达正常生理需要量的几倍或几十倍。39n7. 适量水的摄入适量水的摄入 n水与钠盐的摄入依水肿和腹水的有无与程度而定。根据钠水潴留情况决定钠盐和液体的供给量。n8. 适量的膳食纤维适量的膳食纤维 n由于晚期肝性脑病患者可能存在消化紊乱或食道静脉曲张，应适当减少膳食纤维的摄入。对于前驱期患者可给予适量的可溶性膳食纤维，以促进肠蠕动，加速排便，减少肠道内有毒代谢产物的吸收。n9. 少量多餐少量多餐 n根据病情，每日可安排进餐46餐。

33、40四、营养治疗实施方案四、营养治疗实施方案n肝性脑病的治疗应根据患者所处病程的不同阶肝性脑病的治疗应根据患者所处病程的不同阶段采取相应的营养治疗方案。前驱期选用易消段采取相应的营养治疗方案。前驱期选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的流质或半流质饮食。嗜睡或昏迷期需采用鼻饲流质或半流质饮食。嗜睡或昏迷期需采用鼻饲肠内营养，必要时辅以胃肠外营养。肠内营养，必要时辅以胃肠外营养。41（一）宜用食物（一）宜用食物n1. 能经口进食者可给予葡萄糖、米汤、藕粉、米粉、能经口进食者可给予葡萄糖、米汤、藕粉、米粉、果汁、果酱以及细粮和少纤维的水果等提供碳水

34、化合果汁、果酱以及细粮和少纤维的水果等提供碳水化合物的食物；富含支链氨基酸的大豆制品作为肝性脑物的食物；富含支链氨基酸的大豆制品作为肝性脑病患者蛋白质来源的首选。病患者蛋白质来源的首选。n2. 昏迷、不能经口进食者，可给予鼻饲饮食或辅助静昏迷、不能经口进食者，可给予鼻饲饮食或辅助静脉营养。开始时可暂时停用蛋白质摄入，以碳水化合脉营养。开始时可暂时停用蛋白质摄入，以碳水化合物作为能量来源，持续时间不宜超过物作为能量来源，持续时间不宜超过3天。鼻饲方式可天。鼻饲方式可采用间歇滴注、连续泵控滴注或分次推注的方式。饮采用间歇滴注、连续泵控滴注或分次推注的方式。饮食内容为自制匀浆或肝病专用型肠内营养制剂。食内容为自制匀浆或肝病专用型肠内营养制剂。42