新兽药生物制品除外临床试验申请表(共4页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上 新兽药(生物制品除外)临床试验申请表申请单位（盖章）： 兽 药 名 称： 申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期： 年 月 日上海市畜牧办公室制 填 表 说 明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一个产品，不同产品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。2. 本表15栏由申请单位填写。3. 68栏由上海市畜牧办公室填写。4. 本表签章复印件无效。申请编号： 1.兽药名称2.申请单位名称地址邮编联系人联系电话3.中间试制单位名称地址邮编联系人联系电话试制批数批 号每批数量4.临床试验实施方案、地点、时间5.拟实施临床试验单位与申报单位协议书（可另附）6.行政审批意见审核： 审批：盖章 年 月 日7.有效期自 年 月 日至 年 月 日8.备注申报新兽药临床试验，必须提交以下资料：1.新兽药(生物制品除外)临床试验申请表一份；2.申请报告一份（内容包括研制单位基本情况，新兽药名称、来源和特性）；3.临床试验方案原件一份4.委托试验合同书正本一份；5.试验承担单位资质证明复印件一份；6.农业部认定的兽药安全评价实验室出具的安全性评价试验报告及其他临床前研究资料一份；7.试制产品生产工艺、质量标准（草案）、试制研究总结报告及检验报告；8.试制单位兽药GMP证书和兽药生产许可证复印件。专心-专注-专业