临床基本实际操作实际操作标准规范(胸外科).doc

* 胸外科技术操作规范 CT引导下肺穿刺活检术 1. 准备物品：胸穿包一个 (内有弯盘1个孔巾1条试管2个、载波片3-4片、小标本瓶2个、纱布5-8块、穿刺针2套、镊子两把) ，无菌手套2付，无菌盘1个(内有棉签缸、碘伏棉球缸、弯盘)，胶布，注射器4个(5ml、20ml各2个)，带金属标记物1个，2%利多卡因10ml，碘伏，定位纸。 2. 患者准备：协助医生为患者做好必要的检查；化验血小板计数，出凝血时间血常规，肝功等检查项目；做心电图检测心功能情况；监测生命体征；术前禁食4h。并且做好呼吸配合。 3. 评估环境安全及患者病情。 4. 手消，同时核对患者身份。 至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容。如“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？” 4.知情告知并保护患者隐私。 对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。 5. 操作步骤。 (1) 术者必须仔细询问病史、体查患者和阅读CT片，然后根据CT片显示病变的部位选择相对舒适的体位如仰卧位、侧卧位或俯卧位，测量病灶的最大直径，并在相当于病变的体表穿刺点区放置定位器后，行包括病灶上下层面在内的CT扫描，直径>3cm者，层厚5 mm，直径<3 cm者，层厚2.5 mm。 (2) 确定穿刺点、进针方向、角度及深度，根据病灶位置选定穿刺针的型号和长度。 (3) 在穿刺点常规消毒，用2%利多卡因行局部麻醉至胸膜，保留针头再次局部扫描确认进针深度和角度。 (4) 根据设定的穿刺计划，在患者屏气时快速进针至病灶后再次对病灶扫描，以确定针尖在病灶内的位置，当穿刺针尖达到预定位置后切割取材。 (5) 一般切割槽内可获得（1.0～2.0）cm0.1cm大小的线头虫样组织标本，放入10％甲醛固定液内，且把针上残余组织均匀薄涂于玻片，放入同样固定液内送病理检查。若获得的组织标本不理想且患者未出现任何并发症可再次穿刺。 (6) 简单包扎后做全肺扫描，了解有无并发症。休息1 h后离开，病情较重或有并发症者留观，给予止血、抗炎、吸氧等对症处理。 6.帮患者整理衣物，交代注意事项。 7.医疗垃圾处理 穿刺针、注射器针头、镊子、空安瓿于锐器盒内，其他物品放于感染性医疗废物桶内。 8.再次手消。 9.注意事项： (1)操作时对所需穿刺的病灶进行薄层扫描，保证至少有3个以上的层面通过病灶。进针路线应该避开骨性胸廓、大血管和病灶坏死区。 (2)操作后1-2d保持穿刺处敷料干燥，禁淋浴，防止外源性感染，防止感冒，注意休息保暖，避免剧烈咳嗽、打喷嚏及重体力工作。 心包穿刺引流术操作规范 1. 准备物品：5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。2%利多卡因及各种抢救药品。心电监护仪、除颤器。开放静脉通路。术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。 2. 评估环境安全及患者病情。原则上去治疗室进行操作，病情不允许的可床旁进行操作，注意操作前进行房间消毒，半小时内不要打扫房间。 3.戴帽子、口罩。 4.手消，同时核对患者身份。 至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容。如“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？” 5.知情告知并保护患者隐私。 对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。询问有无麻醉药物过敏，有药物过敏史者。 6. 操作步骤。 (1) 患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸及上腹部，用清洁布巾盖住面部后，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选积液量最多的部位，但应尽可能使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可采用心脏超声定位，以决定穿刺点、进针方向和进针的距离。穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。 (2) 术者及助手戴帽子口罩，常规消毒局部皮肤后，穿无菌手套，铺好无菌洞巾。根据穿刺点和穿刺方向，用2％利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。 (3) 术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺，具体方法①剑突下穿刺：剑突与左肋弓夹角处进针，针体与腹壁成30～40角，向后、向上并稍向左侧，刺入心包腔下后部。②心尖部穿刺：如果选择心尖部进针，在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针，穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入心包腔。③超声定位穿刺：沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失，提示穿刺针已穿过心包壁层，如果针尖同时感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏和血管，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。 (4) 术者确定穿刺针进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。 (5) 若需行心包积液持续引流，术者确定穿刺针进入心包腔后，由助手沿穿刺针送入导丝，术者退出穿刺针，尖刀稍微切开穿刺点皮肤。然后，沿导丝置入扩张管，捻转前进，以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，再退出扩张管。最后，沿导丝置入心包引流管后撤出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整引流管深度及位置，保证引流通畅。固定引流管后接引流袋，缓慢引流并记录引流的液体量，同时取一定量的标本送检。引流管的保持时间根据病情需要决定。病情稳定后，可拔出引流管，盖消毒纱布并压迫数分钟，用胶布固定。 7.垃圾的处理： 穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、空安瓿置于锐器盒内，其他物品放于感染性医疗废物桶内。 8.进行手消。 9.注意事项： (1)严格掌握心包穿刺术的适应证。由于心包腔穿刺术有一定的危险性，应由有经验医师操作或指导，并在心电、血压监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化。 (2)心包穿刺术前须进行心脏超声检查，以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位。如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液，则更为准确、安全。 (3)术前向患者作好解释工作，消除其顾虑，嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。 (4)局部麻醉要充分，以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克。 (5)穿刺过程中若出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针，观察生命体征。 (6)抽液速度要慢，首次抽液量不宜超过100～200m1，重复抽液可增到300～500m1。如果抽液速度过快、过多，短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿。 (7)如果穿刺时抽出血性液体，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。 (8)取下引流管前必须夹闭引流管，以防空气进入。 (9)心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。 (10)为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。 血压（间接测量法）的操作规范 1.准备血压计，是否完好，水银柱是否在0点。 2.评估环境安全及患者病情，尽量在测量前患者处于安静状态。 3.手消，同时核对患者身份。 至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容。如“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？” 4.知情告知并保护患者隐私。 对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。 5.操作步骤。 (1).患者脱去上衣袖，肘部与心脏置于同一水平。即坐位时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平。 (2).手臂外展约45度，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适中，其下缘在肘窝上约2-3cm，肱动脉水平。 (3).听诊器放于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (4).测量过程顺畅：向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20-30mmhg、缓慢放气，双眼观察汞柱，首次听到啪啪的声音时，压力表上的所显示的压力值为收缩压，继续放气，取动脉音消失时的压力值为收缩压，继续放气直到汞柱水银面表下降至零点为止， (5).重复2-3次，取其最低值为测得的血压数值。 6.帮患者整理衣物，交代注意事项。 7.进行手消。 胸膜腔穿刺术操作规范 1.准备物品：胸穿穿刺包、手套、注射器、治疗盘（碘伏、乙醇、棉签、胶布、局麻药），椅子、成器。需胸腔内注药，应做好物品所需的药品。查看有无过期，有无破损。 2.评估环境安全及患者病情。原则上去治疗室进行操作，病情不允许的可床旁进行操作，注意操作前进行房间消毒，半小时内不要打扫房间。 3.戴帽子、口罩。 4.手消，同时核对患者身份。 至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容。如“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？” 5.知情告知并保护患者隐私。 对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。询问有无麻醉药物过敏，有药物过敏史者。 6.操作步骤。 （1）患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。 （2）穿刺部位宜取叩诊实音最明显处，一般常取肩胛线第7-9肋间；腋后线7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或由超声波定位确定。 （3）术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，检查穿刺针是否通畅。 （4）穿刺部位依常规消毒：分别用碘伏、酒精在穿刺点部位，由内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。铺无菌洞巾。 （5）局部麻醉：以5ml注射器取利多卡因5ml。在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜层的局部麻醉，注药前应回抽，观察有无气体，血液。胸腔积液后，方可推注麻醉药。 （6）穿刺：如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接50ml注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。取下注射器，将液体注入成器中，剂量并送化验检查. （7）胸腔内给药：在抽液完成后，将药液用注射器抽好，接在穿刺后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。 （8）气胸抽气减压治疗：在无特殊抽气设备市，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。 （9）抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。 （10）整理患者衣物，瞩患者卧床休息，交代注意事项。注意观察有无并发症发生，如气胸，肺气肿等。 7.垃圾的处理： 穿刺针、注射器针头、空安瓿置于锐器盒内，其他物品放于感染性医疗废物桶内。 8.进行手消。 9.注意事项： （1）术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。 （2）穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 （3）抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。 （4）穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。 （5）需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。 （6）严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 （7）抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。 胸膜腔闭式引流术操作规范 1准备工作： （1）.准备物品：中心静脉导管穿刺包（中心静脉穿刺针1只，导丝1根，扩张器1个，中心静脉穿刺软管1根）1个，延长管1根，三通1个，水封瓶1个，无菌橡胶手套1付，10%利多卡因1支，500ml生理盐水1瓶，5ml注射器各1支。查看有无过期，有无破损。 （2）人员准备：操作者1名，助手2名。 2.评估环境安全及患者病情。原则上去治疗室进行操作，病情不允许的可床旁进行操作，注意操作前进行房间消毒，半小时内不要打扫房间。 3.手消，同时核对患者身份。 至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容。如“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？” 4.知情告知并保护患者隐私。 对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。。 5操作步骤 （1）.操作者、助手1带无菌口罩，帽子。 （2）.操作者根据胸片或胸部CT，体格检查选择穿刺部位。 （3）.助手1行穿刺部位局部消毒，铺洞巾。 （4） .操作者持5ml针管从助手处抽取10%利多卡因5ml，并行局麻，同时根据针从胸膜腔抽出气泡所进入的深度估计穿刺深度。 （5）.操作者持穿刺针穿入一定深度，可抽出气体后使导丝进入胸膜腔约10cm，退出穿刺针，使扩张器进入胸膜腔至抵抗感消失。退出扩张器，使穿刺软管进入胸膜腔约10-12cm，退出导丝并夹闭软管，操作过程中助手1协助固定导丝及传递工作。 （6）.助手2准备水封瓶，连接延长管。 （7）.操作者连接延长管及穿刺软管，打开夹闭见有气泡从水封瓶逸出。 （8）.局部固定。 6整理患者衣物，向患者交代注意事项。 7.医疗垃圾处理 穿刺针、注射器针头、空安瓿于锐器盒内，其他物品放于感染性医疗废物桶内。 8.进行手消毒。 9.注意事项： （1）操作前必须进行辅助检查及体格检查。 （2）操作过程需严格遵守无菌操作原则。 （3）操作完毕应听诊对比两肺呼吸音。 （4）观察水封瓶气泡逸出情况。 （5）监测患者症状、体征，警惕复张性肺水肿，必要时复查胸片。 清创缝合术操作流程 1准备物品，并查看是否过期、有无破损 （1）.材料无菌软毛刷、消毒肥皂水、无菌生理盐水、无菌纱布敷料、无菌治疗巾 消毒用的碘酒、酒精、1‰新洁尔灭溶液、3％过氧化氢溶液、0.5％碘伏溶液。 （2）.器械除基本的外科手术器械如手术刀、手术剪、血管钳、持针器、手术镊、布巾钳、海绵钳、组织钳、缝合针、缝合线、不同类型牵开器(皮肤拉钩、肌肉拉钩、甲状腺拉钩等)及咬骨钳外，合并神经、血管、肌腱损伤者应备显微器械，合并骨折者，合理选用内固定器材。 2.评估环境 是否安全，是否符合卫生标准？ 应在换药室或手术室行清创缝合，不允许在床旁换药。 3. 手消，同时核对患者身份 至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名，年龄）核对腕带内容，如“您是多少床，什么名字，今年多大年纪” 4. 知情告知并保护患者隐私 对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。 5. 技术操作 1.清洗 (1)皮肤的清洗：第—助手先用无菌纱布覆盖伤口，脱去伤口周围皮肤毛发，更换覆盖伤口的无菌纱布，戴无菌手套，用无菌软毛刷及肥皂液刷洗伤口周围皮肤2~3次，每次用无菌生理盐水冲洗。更换覆盖伤口的无菌纱布，注意勿让冲洗液流入伤口，以免加重伤口污染。 (2)伤口的清洗：揭去覆盖伤口的纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并用无菌棉球轻轻擦去伤口内的污物、煤炭渣及沙粒。分别用3％的过氧化氢溶液或1‰新洁尔灭溶液浸泡伤口3分钟，以无菌生理盐水冲洗2~3次。擦干皮肤，用碘酒、酒精在伤口周围消毒后，铺无菌巾保护术野。 2.清创 (1)皮肤的清创：沿伤口边缘将不整齐、污染的皮肤呈条状切除约1~2mm，并彻底清除污染、失去血供的皮下组织。 (2)清理伤口：由表及里彻底清除伤口内异物、血肿、失去活力污染的组织如筋膜、肌肉等；并仔细探查有无重要的神经、血管损伤、彻底止血。为处理伤口深部，可适当扩大伤口。 (3)再次冲洗：经彻底清创后，用1‰的新洁尔灭溶液浸泡伤口3~5分钟，以无菌生理盐水冲洗伤口2~3次，更换手术器械及手套，伤口周围重新消毒再铺一层无菌巾。 3.伤口的缝合 (1)结扎或缝扎活动性出血点。 (2)1号丝线间断缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，勿留死腔，闭合伤口。 (3) 伤口用无菌纱布覆盖并固定（纱布内层滑面接触伤口，超过5cm，用两条胶带按纵轴垂直方向固定）。 6. 医疗垃圾的处理 手术刀、缝合针等一次性锐器置入锐器盒内，无菌软毛刷、治疗巾、纱布、切下组织等置于感染性医疗废物桶内。 7. 再次手消，并交代注意事项 8. 注意事项 （1） 严格遵守无菌操作原则，重视外科基本操作技术、彻底清洗伤口周围皮肤污垢及异物。 （2） 由浅入深、仔细深查、认真操作，识别组织活力及血供，彻底清除伤口内血肿、异物及失去活力的组织，尽可能保留重要的血管、神经等重要组织。 （3） 合并神经、血管损伤者应予以妥善修复。 （4） 严密止血，逐层缝合，避免残留死腔。 （5） 污染严重的伤口应在低位放置橡皮片引流。 换药操作流程 1.准备物品，并查看是否过期、有无破损 (1)换药包：内置换药碗1个、弯盘1个、棉球、镊子2支、无菌治疗巾一块 (2_治疗车：上层为清洁区，下层为污染区。下层配置感染性废物桶、生活性废物桶、利器盒各一个。 (3)持物钳、碘伏、快速手消液、生理盐水、无菌纱布、敷料贴、胶带，感染伤口可准备剪刀、引流条 (4)戴口罩、帽子 2.评估环境 是否安全？是否符合卫生标准？ 原则上去换药室换药，病情不允许的可床旁换药，注意换药前半小时勿清扫房间。 3.手消，同时核对患者身份 至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容.“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？” 4.告知并保护患者隐私。 对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。 5.伤口外层敷料，将污染的敷料丢弃在治疗车下层的感染性医疗废物桶中。 6.进行手消。 7.操作 （1）开换药包（换药包外层塑料包装放于治疗车下层生活废物桶内），铺 治疗巾，换药碗置于清洁区（远离患者侧），弯盘置于污染区（靠近患者 侧）。不得将换药包放置在患者床上及床头桌上。 一支镊子可直接接触伤口（作为污染镊），另一只镊子用于传递药碗中的无菌物品（作为无菌镊），两只镊子不得接触，不得混用。两只镊子传递物品过程尽量在清洁区与污染区交界处上方完成。 （2用污染镊轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭去，置于弯盘内。 （3碘伏棉球清洁伤口，由内向外环形消毒周围皮肤2遍，边缘据伤口5cm，用过的碘伏棉球置于弯盘内。（感染性伤口消毒方向相反，用碘伏棉球由外向内消毒伤口周围皮肤，用生理盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物，高出皮肤或不健康的肉芽组织用剪刀剪平，然后用碘伏棉球由外向内消毒第二遍，必要时放置引流条）。 （4）无菌敷料覆盖伤口并胶带固定。（使用纱布时，纱布内层滑面接触伤口，用两条胶带按纵轴垂直方向固定） 5.垃圾的处理： 镊子放于锐器盒内，治疗巾、换药碗、弯盘及棉球放于感染性医疗废物桶内。 6.第三消，并交代注意事项 7.注意：多个患者换药或多部位换药，应根据伤口的污染程度进行排序，先进行清洁伤口换药，后进行污染伤口换药，严格执行手卫生。 拆线操作流程 1准备物品，并查看是否过期、有无破损 （1）无菌换药包，小镊子2把，拆线剪刀及无菌敷料等。 （2）治疗车：上层为清洁区，下层为污染区。下层配置感染性废物桶、生活性废物桶、利器盒各一个。 （3）碘伏、快速手消毒液、生理盐水、胶带。 （4）戴口罩、帽子 2.评估环境 是否安全，是否符合卫生标准？ 原则上去换药室拆线，病情不允许的可床旁拆线，注意拆线前半小时勿清扫房间。 3手消，同时核对患者身份 至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名，年龄）核对腕带内容，如“您是多少床，什么名字，今年多大年纪” 4知情告知并保护患者隐私 对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。 5揭去伤口外层辅料，将污染的辅料丢弃在治疗车下层的感染性医疗废物桶内。 6再次手消 7无菌操作 （1） 取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。 （2） 用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。 （3） 再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定（纱布内层滑面接触伤口，超过5cm，用两条胶带按纵轴垂直方向固定）。 8.医疗垃圾的处理 小镊子置入锐器盒内，无菌换药包、剪下线头等置于感染性医疗废物桶内。 9再次手消，并交代注意事项 10.注意事项 （6） 严格遵守无菌操作原则，重视外科基本操作技术。 （7） 遇有下列情况，应延迟拆线:1.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。3.老年患者及婴幼儿。4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。 心肺复苏操作流程 1.物品准备：电除颤，简易呼吸器，抢救药品、 2.评估环境，确认环境安全。 3. 摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上，应注意避免导电；靠近患者跪地，双膝与肩同宽，头侧膝部外缘与患者肩头平齐。 4.评估患者意识，拍双肩，呼唤患者，观察患者口鼻，观察胸廓起伏，判断时间5-10秒，确认患者意识丧失无呼吸。 5.启动应急反应系统，请他人帮助获取除颤仪、简易呼吸器及急救设备。 6.建立人工循环： （1）检查有无颈动脉搏动，判断时间5-10秒。解开衣领，松腰带，暴露皮肤。(方法：食指、中指从下颏中点滑至甲状软骨后旁开1-2厘米，在胸锁乳突肌与喉结中间凹陷处检查。如无脉搏，立即进行胸外心脏按压。按压时观察患者面部反应。 （2）胸外心脏按压的方法： ①双手扣手，两肘关节伸直。（肩肘腕关节呈一条直线） ②以身体的力量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量。 ③快速用力按压胸骨中下三分之一交界处，按压频率每分钟100-120次，深度至少5㎝，每次按压后让胸廓完全回弹，保证按压与松开的比例为1:1，尽量减少按压中断（中断时间少于10秒钟）。 7.开放气道与人工通气： （1）两名施救者：抢救者下指令，助手连接球囊、面罩，清理口腔异物，用仰头提颏法开放气道，双手E-C手法固定面罩。30次按压后2次球囊面罩辅助呼吸，挤压球囊时间超过1秒钟，每次须使胸部隆起。两名施救者均应观察患者胸廓是否隆起，避免过度通气。 （2）一名施救者：抢救者链接连接球囊、面罩，清理口腔异物，用仰头提颏法开放气道，双手E-C手法固定面罩。30次按压后2次球囊面罩辅助呼吸，挤压球囊时间超过1秒钟，每次须使胸部隆起。 8.除颤： ①胸外按压过程中，除颤仪就位，由助手确定环境安全继续按压，抢救者立即开启除颤仪，开机至监护位，指示助手暂停按压，监护显示心律为“室颤”，需紧急除颤。 ②助手迅速擦干患者胸部皮肤，电极板涂导电胶,继续按压。（电极板安放位置：前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头外侧，电极板不超过腋中线。） ③抢救者指示助手停止按压，术者选择能量双向波200J，再次确认“室颤”， 口述并观察周围“旁人请离开”（确认周围无人员直接或间接与患者接触），充电。除颤仪显示充电完成，再次口述并观察周围“旁人请离开”，除颤。 ④无助手情况下，由抢救者一人完成。 9.除颤结束，抢救者立即进行5轮30:2的胸外心脏按压（按压与通气比为30:2），历时约2分钟。5轮CPR结束后，再次判断病人呼吸脉博。 10.按压有效的标志：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8.0.kpa②病人面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。③扩大的瞳孔再度缩小④出现自主呼吸⑤神志恢复，可有眼球活动，睫毛放射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。 11.病人呼吸、脉博恢复，复苏成功，抢救者整理患者衣物并指示助手关机，清洁除颤电极板，正确归位。按压无效，持续按压至高级生命支持团队接管或患者开始活动。 12.注意点： （1）电除颤时两电极必须紧压于胸壁，两电极必须分开，涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上，连续三次电击未能除颤者，即停止再次电击除颤。 导尿术 1准备物品，并查看是否过期、有无破损。 （1）导尿包，持物钳、无菌引流袋，无菌试管，20ml注射器无菌手套一副，便盆。若导尿是为做下尿路特殊治疗或检测时，还应做好相应的器械和药品的准备。查看物品有无过期，有无破损 （2）戴口罩，帽子。。 （3）治疗车治疗车：上层为清洁区，下层为污染区。下层配置感染性废物桶、生活性废物桶、利器盒各一个。 2.评估环境 是否安全，是否符合卫生标准？ 3手消，同时核对患者身份 至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名，年龄）核对腕带内容，如“您是多少床，什么名字，今年多大年纪”。抢救过程使用气管插管术，可简略查对。 4知情告知并保护患者隐私 对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。抢救过程使用气管插管术，可与家属进行沟通。 5操作流程. （1）摆患者体位，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。 （2）手卫生，打开导尿包，以持物钳打开导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把，夹碘伏棉球，消毒外阴部。 男性病人从尿道外口开始，而后周围皮肤，应翻卷包皮消毒。女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧1/2，臀部，肛周及肛门的顺序消毒，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的顺序消毒。 （3）术者戴无菌手套，从导尿包中取出无菌孔巾铺于已消毒好的外阴部。 （4）插管方法：取无菌弯盘置于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盘中，前端涂无菌液体石蜡。对于女性病人，已左手拇指及示指分开小阴唇（注意以无菌纱布缠绕手指），显露尿道口并插管；对男性病人，以无菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指及中指夹持阴茎，用拇指及示指分开尿道口，右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。 （5）插管深度，插管至尿液自导尿管流出后，将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时，再将导尿管向膀胱内送入2-2.5cm为宜。 （6）如需留尿送培养，应接中段尿液于无菌试管内。 （7）导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。 （8）若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定，若为气囊导尿管，应以0.9%氯化钠注射液或注气4-5ml将气囊充起。 6.整理患者衣物，交代注意事项。 7.医疗垃圾的处理 利器置入锐器盒内，其他物品置于感染性医疗废物桶内。 8再次手消。 9.注意事项 （1）．严格无菌操作，预防尿路感染。 　　 （2）．插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插见有尿液流出时再插入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。 　　 （3）．选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。 　　 （4）．对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。 　　 （5）．测定残馀尿时，嘱患者先自行排尿，然後导尿。残馀尿量一般为5—10m，如超过100m1，则应留置导尿。 　　 （6）．留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次；每隔5—7日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插入。 手术人员洗手 1.适应症：凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。 2.禁忌症：手臂皮肤破损或有化脓性感染。 3.准备工作： （1）.洗手前必须更换手术室专用衣、裤、鞋，戴好消毒口罩、帽子。口罩必须遮住鼻孔，帽子应完全遮住头发。修剪指甲，除去甲缘下积垢。 （2）将双侧衣袖卷至上臂上1/3处，上衣的下摆塞在裤腰内。 4.操作方法： 医务人员着装符合手术室的要求；双手及手臂皮肤无破损，无饰品，指甲不超过指尖，不佩戴人工指甲或涂指甲油；流动水打湿双手和手臂，洗手，取洗手液约3ml，按照六步洗手法清洁双手2min；‚洗手臂，取洗手液约3ml涂满前臂及肘上10cm，环形揉搓腕部、前臂、肘上10cm处；换手进行重复动作，各1min；ƒ从指尖到手部沿一个方向用流动水冲净双手和手臂，不可在水中来回移动手臂。指尖向上，流动水由手、前臂向肘部流下，不可倒流，彻底冲洗干净，无菌巾彻底擦干；外科手消毒：按外科洗手流程操作完毕后，掌心取外科手消毒剂约5ml，将指尖在消毒剂内浸泡5s，将消毒剂涂抹于前臂直至肘部，从前臂直至肘上大约10cm环形涂抹，确保覆盖到所有皮肤，直至消毒剂彻底干燥（10-15s），同法消毒对侧手臂；然后取外科手消毒剂5ml，涂抹双手和手腕的所用皮肤、按七步洗手法揉搓双手和手腕20-30s，直至消毒剂彻底干燥。 穿无菌手术衣、戴无菌手套 1.适用范围：任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速生长繁殖，故洗手后必须穿上无菌手术衣，带上无菌手套，方可进行手术。 2.准备工作： （1）在穿无菌手术衣与戴无菌手套前，手术人员必须洗手，并经消毒液泡手和晾干。 （2）无菌手术包事先由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士备好。 3.操作方法： （1）.穿无菌手术衣方法： ①从已经打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。 ②看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒中，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。 ③双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。 2.戴无菌手套方法： ①穿好手术衣后，取出手套包内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀地抹在手指、手掌和手背上，在取出无菌手套一副。 ②取手套时候只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。 ③对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深的插入相应指筒末端。再将已戴好手套的左手指插入右侧手套翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。 ④用消毒外用0.9%氯化钠注射液洗净手套外面的滑石粉。