三甲医院护理管理制度汇编.docx

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1、三甲医院护理管理制度汇编 病房安全制度 1. 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 2. 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用大功率电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。人离开时关灯、关空调。 3. 加强对陪护和探视人员的管理。 4. 贵重物品不要放在病房内，做好贵重物品保管的宣教工作。 5. 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。 6. 加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫部门。 7. 空病房要及时上锁。 8. 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。 9. 消防设施完好、齐全，上无杂物。掌握病区内消防器材的正确使用方法。 10. 病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。 治

2、疗室工作制度 1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒一次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流 程规范管理。 6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 7. 干缸无菌持物钳，每4 小时更换。 8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，

3、不得返回治疗室。 9. 使用后的完整无药液的玻璃瓶，装入黑色垃圾袋内，送入规定处处理，损伤的玻璃类应放入锐器盒内存放，并按损伤性废物处理。 10. 无菌物品应注明灭菌日期、按日期先后顺序摆放，须在有效期内使用。 11. 定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记签名。 12. 打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用。 13. 定期对全部药品和一次性用物进行有效期的清理，保证治疗室无过期药品。 抢救车管理制度 1、抢救车有抢救药品、物品一览卡，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品。 2、所备药品、液体、物品均建立账目，保持一定的基数，定

4、位放置，专人管理，班班清点、检查有记录。 3、保持抢救车清洁，抢救物品、药品齐全适用，抢救车内药品、物品应在距失效日期前一个月更换。 4、抢救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，所有药品有效期标示；抢救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。药品、物品有明显标记，不准任意挪用。高危药品、易混淆药品有警示标识。 5、抢救车必备常用急救药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、2%利多卡因、阿托品、可拉明、洛贝林、多巴胺、西地兰、地塞米松、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖、生理盐水、5%糖盐、5%碳酸氢钠。专科急救药品各科室根据科室情况自备。 6、抢救车必需物品：简易呼吸器、口咽通气管、开口器、压舌板、

5、舌钳、吸氧管、吸痰装置、血压计、听诊器、输液器、棉签、注射器（不同型号）、多功能电插座、手电筒。其他物品各科室根据专科需要准备。 7、抢救药品、物品使用后，抢救结束后立即补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，在交班登记本上注明并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。 注： 抢救车检查内容：药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与抢救药品登记本上所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、有效期，是否属于完好备用状态。应急灯、除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检查性能完好状态 物资、器材管理制度 1. 科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定点

6、清点，防止霉烂、遗失、过期、差错等。要求账物相符，保证物资安全。 2. 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作；需精打细算，做到物尽其用。 3. 科室领取正常消耗性器材、物品时应有科室负责人签字或科室盖章及专管人员签字，方可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。 4. 科室建立设备维修登记本，及时记录设备的维修情况，对大型设备要有使用记录。 5. 各种物资、被服的报废，需经科主任审核后，方可办理报废手续。 6. 任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。 7. 库房物资应定期盘存，二级库房的信息化管理时，应每月盘存。 8. 应建立物资、

7、设备的赔偿制度，对损坏或遗失物资、设备的责任人按医院赔偿制度处罚。 患者入院、出院、转院/ 转科工作制度 1、入院： （1）在患者入院之前准备好床单位。 （2）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员。 （3）陪同患者至指定的床位并确保其舒适。 （4）解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。 （5）完成护理评估。 （6）根据患者的需要制订护理计划。 2、出院： （1）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。 （2）患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；

8、药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。带管出院病员交待出院后导管维护方法及注意事项。 （3）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 （4）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 （5）清点患者床单位公用物品：包括被服类，家具等。 （6）收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；叮嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。 （7）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 3、转院转科： （1）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 （2）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到的情况等。 （3）转科时病历应随同转科交接；

9、转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。 （4）转院、转科途中可能遇到的情况的处理有预案和具体准备措施。 （5）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。 关于优化住院病员入院和出院流程的管理规定 1、病员入院时，由办公护士告知病员或家属在三日内凭病员医保证（卡）、入院证、有 效身份证件，由主管护士陪同到医保科办理审核、确认、登记手续。 2、办公护士每天核对病员费用，药疗护士每天核对病员药品，确保住院病员的费用和药品日日清。 3、病员出院时先由主管医生开出院医嘱，并核查各种检查完成情况，对因故未做的检查单应及时收回签字以便退费；在医院内网上对各类限制

10、药品进行逐项审签，凡符合医保限用范围规定的选“可报销” ，不符合医保限用范围规定的选“不报销” ，同时告知病员自费；打血液制品报销单并签字；开具出院证并签字。待上述工作完成后，将全部资料交护士工作站办公护士处理。 4、只有职工医保、居民医保和地师级干部病员需逐项审签限制药品清单。 5、如果病员住院期间做了手术或检查，产生了大型材料费，需提供材料发票按相关规定报账者，请财务结账人员先给病员结账，并登记病员的科别、姓名、手术记费日期及材料发票名称， 每天下班前统一送交手术室分管人员，次日由手术室工作人员按要求将所需发票及时送交财务结账处。 6、药房设立出院带药领取的专用窗口，优先满足药疗护士为病员

11、领取出院带药。 7、办公护士获得病员出院信息后：通知责任护士T告知病员或家属T协助办理出院手续T进行健康教育及出院指导T听取病员或家属的意见和建议；通知药疗护士T到药房专 用窗口领取出院带药T发放出院带药T进行用药指导；停止一切医嘱T完善各种记录T 整理各种结账单T交病员或家属T护士全程陪同到财务大厅办理结账手续T指导病员就近复印出院证T 完清结账手续。最后护送病员出院。 病房小药柜管理制度 1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2. 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。 3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签

12、模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。 5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、 麻、限剧药品管理是否符合规定。 病房药品管理制度 1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。 2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3. 定期清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4. 抢救药品必须放置

13、在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。 5. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 6. 需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。 7. 患者专用的药物，停药后及时退药。 8. 病房毒麻药管理要求： （1）病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 （2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 （3）医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。 （4）建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使

14、用日期、时间，护士正楷签名。 （5）如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。 9. 高危药品的存放规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志， 并有使用剂量的限制。 10. 对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。 护理查对制度 1. 医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后 方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每日定期大核对一次，并根

15、据需要进 行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。 （4）护士长每周总查对医嘱二次。 2. 服药、注射、输液查对制度 （1）服药、注射、输液前必须严格进行“三查七对”。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。 (2)清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不 得使用。 (3)静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁 丿

16、 (4 )摆药后必须经第二人核对方可执行。 (5)对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。 (6)发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。 (7)观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。 3. 输血查对制度 (1 )根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型(含Rh因子)，并与患者核实后方可抽血配型。 (2)查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。 (3 )查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血

17、型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉 配血报告有无凝集。 4 )输血前需两人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、门急诊、病室、血型(含Rh因子)、配血报告、标准输血器，无误后方可输入。 (5)输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。 (6)输血单应该保留在病历中。 患者身份识别制度 1、医护人员操作(包括穿刺、采血、给药等)时，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种方法进行身份识别。 2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡腕带以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 3、所有患者，在各诊疗操作及交接前必须核对腕带，识别患者身份。 4、转送、

18、接收患者，必须认真识别患者身份核对腕带信息，患者转床或转科时床头牌信息随时更换，保证信息的准确性。 6、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 患者腕带使用制度 1、住院及留观患者必须使用腕带，责任护士负责给患者系上腕带，并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。 2、腕带信息清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院 号等信息，填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若需更新时，需要经 两人重新核对。 3、患者使用腕带应舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。患者佩戴腕带标识应准

19、确无 误，一条腕带只限一位患者住院期间佩戴，常规佩戴在左手，作为病人个人信息的主要标识， 确保其处于可以随时辨识的状态，不得随意摘取、涂改、转借、遮盖。出院时由护士为患者 剪除腕带并销毁。 健康教育制度 1、责任护士针对不同病人做好相应的入院、住院、出院健康教育，并实施行为干预： （1）入院须知宣教 （2）传授相关疾病知识 （3）手术前及手术后护理知识 （4）出院时康复知识 2、对门诊患者： （1）门诊诊疗环境（引导病人按照就医程序正确就诊，解答病人的各种疑问，向病人或其家属发放相关健康教育宣传资料，引导病人观看医院健康教育视屏） （2）传授相关疾病知识 （3）合理用药知识 3、个别指导：内容

20、包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。 4、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。 5、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。 6、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 7、卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。 8、定期召开病友会，

21、利用座谈会、问卷调查、个人访谈、日常健康教育信息资料的汇总分析等方法，针对性对病人做好相应的健康教育评价。 探视、陪伴管理制度 1. 为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。 2. 陪伴适用原则： （1）病情有可能突然发生严重并发症者。 （2）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。 （3）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 （4）语言沟通障碍、失明及失聪者。 （8）年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。 （9）医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。 3. 陪伴者须遵守下列规定： （1）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 （2）

22、自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。 （3）节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。 4）有事离开患者，必须通知医护人员。 5）不得私自将患者带离至院外。 病人外出检查制度 1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。 2. 护士应全程陪同准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。耐心向病人讲解相关检查注意事项。 3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老

23、体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。 4. 护运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。 6. 护送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。 7. 离院外出检查应遵循医院相关制度。 护理文书书写基本规范与质量监管制度 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用黑色签字笔。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。 5. 护士长定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期

24、对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。 附：病室交班报告书写要求： 1. 楣栏填写：楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病危、病重、死亡等人数。 2. 病室交班报告书写顺序及写法：（1）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时 间。 （2）空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。 （3）空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危” 或做红色标记“” 。 （4）生命体征不平稳者或病情加重者应书写交班报告。 （4）患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，要

25、写在病室交班报告中。 （5）交班报告由主管（或主班）护士填写，签全名。 （6）书写报告内容时，第一行前面空两格。 （7）报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。 护理人员违反护理规范处罚制度 护理人员在工作中违反护理规范，视情节轻重给予处罚： 1、护理人员着装不规范，如未戴头花、护士帽；无工作表；衣服露在工作服外；未穿白色工作鞋；戴耳环首饰等，护理部主任、护士长扣200元/次，护士扣100 元/次。 2、护士在上班期间玩手机、电脑等做与工作无关的事情扣200 元/ 次。 3、病人或家属投诉到护理部视情节轻重扣200-500 元/ 次。 4、违反医院核心制度，发生严重不良事件扣500 元/ 件。如造成病人伤害，根据相关 规定，承担相应后果。