胰腺癌基因治疗和免疫治疗的现状与前景.pdf

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1、胰腺癌基因治疗和免疫治疗的现状与前景张太平洪智贤赵玉沛在人类的疾病谱上，胰腺癌显然是最难以被攻克的堡垒之一。虽然历经几代入的不懈努力，胰腺癌的5年存活率仍然低于5，手术切除率仅为15一20。与此同时，随着分子生物学、肿瘤免疫学理论与技术的飞速发展，基因组学、蛋白质组学等高通量研究方法不断进步，人们对胰腺癌的细胞起源、癌症侵袭、转移过程的关键基因和信号通路的研究逐渐深化。在这一背景下，更多的学者看到了传统的治疗手段在治疗胰腺癌、尤其是针对众多的进展期患者时所暴露出的局限性。基于此，以基因治疗和免疫治疗为代表的新的技术手段成为希望所在，并迅速发展为一个活跃的领域，出现了多学科的融合和科研成果的快速

2、转化，逐渐展现出了较好的前景。一、治疗策略及研究现状(一)基因治疗基因治疗的策略可以归为两大类：基因转移(genetransfer)和溶瘤治疗(oncolytic gene therapy)。1基因转移：将外源性的核酸导入肿瘤细胞或其周围组织，使得目的基因被表达或抑制，从而实现对肿瘤细胞生长的抑制或逆转。反义基因治疗、自杀基因治疗和免疫调节基因治疗等方法均属于基因转移策略。反义寡核苷酸以互补的形式与特定的DNA或RNA序列结合，从而阻止DNA的转录或RNA的翻译，使肿瘤基因无法表达。ISIS-2503是原癌基因H-ra8的反义抑制剂，关于其联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌患者的二期临床试验结果表明，

3、患者的治疗反应率和中位生存期都明显优于吉西他滨单药化疗。近年来兴起的RNA干扰技术目前也被广泛应用于反义基因治疗，并取得了优于传统手段的效果。自杀基因治疗亦称为基因定向酶药物前体疗法，首先利用载体将编码某种特定酶的基因导入肿瘤细胞，然后给予能被该酶选择性活化的药物前体治疗。因为该酶仅在肿瘤细胞中表达，因此肿瘤细胞中可聚集高浓度具有毒性的药物，从而直接杀伤肿瘤细胞或通过旁观者效应导致瘤细胞死亡。目前已构建的系统DOI：103760cnmjissn1001-9030200904001基金项目：国家自然科学基金资助项目(30571812、30772113)作者单位：100730中国医学科学院北京协和

4、医院外科413论坛是单纯疱疹病毒胸苷激酶更昔洛韦系统和腺病毒胞嘧啶脱氨酶5一氟尿嘧啶(Fu)系统，后者已经进入I期临床试验。关于免疫基因调节治疗，2007年公布的基因治疗药物肿瘤坏死因子(TNF)erade的一项多中心期临床试验引起了广泛的关注。该药物为复制缺陷的腺病毒载体，携带TNFq基因，该基因的转录受放射线诱导控制。经瘤内注射后，行放射治疗，可诱导TNF-仅基因表达肿瘤坏死因子，大量杀伤肿瘤细胞。初步结果表明，5l例实验组患者一年存活率70，比对照组增加了42左右。这一研究体现了多种治疗手段相互融合这一发展趋势。在以阻断细胞周期为策略的基因转移治疗中，Rexin-G是较成功的一个范例，F

5、DA已批准其用于胰腺癌的治疗，该药物为逆转录病毒载体，携带的基因可干扰细胞生长周期G，蛋白的表达，诱导细胞死亡。抑癌基因的替代治疗也是基因转移策略的一种。2004年，国内开发的首个基因治疗药物今又生(Gen-dicine)获准上市。它采用腺病毒载体，携带p53抑癌基因。迄今有超过3000名患者接受了治疗，主要适用于头颈部鳞癌。目前正在开展针对包括胰腺癌在内的其他恶性肿瘤的临床试验研究。2溶瘤治疗：将野生型病毒通过改造，使其仅能在肿瘤细胞中复制，从而造成瘤细胞的裂解，但对正常的细胞没有影响，这一策略为肿瘤基因治疗开辟了新的领域。寻找安全而且高效的病毒载体是溶瘤治疗研究的关键和热点。目前研究较多的

6、是腺病毒和单纯疱疹病毒。腺病毒载体ONYX-015和1型单纯疱疹病毒载体G207、NVl020，是近年来研究的热点。其中，近期开展的一项I期临床实验结果表明，NVl020用于治疗结直肠癌肝转移有较好的疗效，关于其对胰腺癌的作用也在研究当中。溶瘤治疗存在的问题是，溶瘤病毒可能从肿瘤内“漏出”而进入体循环，进而导致肝脏等其他器官的异位感染。最近，日本学者构建了基于腺病毒纤突结的随机肽库，并用来筛查具有更好靶向性的病毒载体。他们在胰腺癌细胞株上进行的体外实验表明，这一方法提高了溶瘤治疗的安全性和有效性，值得进一步的关注。万方数据414(二)免疫治疗免疫治疗策略包括主动免疫治疗和被动免疫治疗。前者采用

7、抗体、细胞因子等调节免疫机能；后者采用疫苗接种等办法激活抗肿瘤免疫。1抗体：近年来，对表皮生长因子(EGFR)介导的细胞信号传导途径认识不断深化，两个针对这一通路的药物引入注目。Cemximab(Erbitux，爱必妥)是EG-FR的单克隆抗体，已经获美国FDA批准用于转移性结肠癌等晚期肿瘤的治疗。但在2007年公布的一项期临床试验中，Cetuximab联合吉西他滨治疗进展期胰腺癌患者，没有获得显著优于吉西他滨单药治疗的生存率。而在同年公布的另一项期临床试验结果中，针对EGFR通路的小分子酪氨酸激酶抑制剂埃罗替尼(erlotinib，商品名tarceva)联合吉西他滨治疗，使进展期胰腺癌患者生

8、存期得到了中等程度的改善，明显优于吉西他滨单药治疗。埃罗替尼是目前唯一经FDA批准用于联合吉西他滨治疗进展期胰腺癌的一线药物。贝伐单抗(Bevacizumab，商品名Avastin，阿瓦斯丁)是一针对血管内皮生长因子(VEGF)的单克隆抗体。近来开展了众多关于Bevacizumab与吉西他滨联合用于进展期胰腺癌患者治疗的临床试验。早期进行的临床实验结果表明Bcvacizumab联合吉西他滨有利于提高化疗反应率并改善预后。但是，最近进行的一项期临床研究结果表明，加用Bevacizumab的联合化疗方案并没有在患者化疗反应率、整体生存期等方面表现出显著的优势。这一阴性结果虽然让人失望，但实验中发现

9、了EGFR和VEGF抑制剂对治疗胰腺癌有协同作用。目前有若干针对这一发现的临床试验正在进行。2过继免疫治疗：过继免疫治疗是指采集患者外周血T淋巴细胞，采用白细胞介素(IL)-2和CD3特异性抗体等刺激并扩增肿瘤反应性T细胞后，回输入患者体内发挥抗肿瘤作用。目前，端粒末端转移酶(TeIomerase)被认为是导致胰腺癌的侵袭、转移和不良预后的一个重要因素，9295的胰腺癌患者发现了该酶的活性。其在胰腺癌研究中的作用受到13益重视。Schmidt等应用过继免疫治疗的方法下调了端粒末端转移酶的活性，在动物实验中明显延缓了胰腺癌病程。Kawakami等则采用门脉内注射黏蛋白(MUC)一l特异性细胞毒性

10、的T淋巴细胞，有效抑制了胰腺癌患者的肝转移。3细胞因子和免疫调节：基于抗体的免疫治疗策略似乎没有取得预期中的疗效，这提醒研究者更加重视细胞因子的非特异性免疫功能。前文提到的基因治疗药物TNF erade即可在体内诱导产生肿瘤坏死因子而大量杀伤肿瘤细胞。Vimlizin是一种生物应答调节剂，它可以刺激TNFOt的表达，活化巨噬细胞进而活化NK细胞。其在动物实验中能明显的抑制人胰腺癌异种移植物。期临床试验则表明，吉西他滨联合Virulizin治疗进展期胰腺癌疗效同于吉西他滨单药化疗，但对于病理分期较差的患者，联合Vimlizin则可使患者生存期显著延长。而Ot干扰素被证实能增强胰腺癌术后放化疗的效

11、果，目前正在进行多中心期临床试验，进一步评估Ot干扰素对胰腺癌术后行放化疗患者生存期的影响。TLR(Toll like receptor)作为一种细胞表面受体，是目前研究和开发新药的一个新的靶点。MALP-2是TLB2TLR6激动剂，在动物实验中能有效延缓胰腺癌病程。Schmidt等进行了MALP-2联合吉西他滨治疗未能完全切除的胰腺癌患者的I期临床试验，观察到患者的平均生存期为(18549)个月，较单用吉西他滨(5。7个月)有显著延长。4肿瘤疫苗：肿瘤疫苗能将肿瘤特异性抗原交给抗原呈递细胞，使患者的免疫系统能识别肿瘤细胞。这种抗原可以是DNA、多肽、肿瘤细胞和致敏树突状细胞。最近刚完成的一项

12、期临床试验中，采用GM-CSF修饰的异体肿瘤细胞疫苗应用于60例胰腺癌术后患者，并联合放化疗。患者中位生存期为26个月，I、2年存活率分别为88和76。Ras基因突变在胰腺癌中发生率高达75一90，针对这一基因的肿瘤疫苗研究众多。Toubaji等采用Ras突变多肽疫苗进行了期临床实验，完全切除后的胰腺癌患者接种疫苗后无瘤存活期超过352个月，接种后存活期超过444个月。而且有证据表明，接种Ras多肽疫苗的患者可出现免疫记忆，在长期存活的患者中，其T细胞活性可维持79年。目前用于构建肿瘤疫苗的靶点还有：癌胚抗原(CEA)、黏蛋白1(MUCl)、胃泌素(Gstrin)、间皮素(Mesothelin

13、)、端粒末端转移酶(Telomerase)等。二、研究方向和前景(一)值得关注的信号转导通路1Ras-Raf-Mek-ERK：Kra$突变在胰腺癌中有极高的发生率，对相关的RasRaf-MekERK通路的研究很有可能带来大的突破。目前最为成功的药物是索拉非尼(Sorafenib)，它是R小l抑制剂，已经进入了与吉西他滨联合治疗的期临床试验。法尼酰基转移酶抑制剂(F11s)可以抑制Ras与细胞膜的结合，从而阻断这一通路，是一个很有希望的治疗靶点。但目前的临万方数据床研究无法证实现有的抑制剂对胰腺癌的有效性。2P13KAKTmTOR：这一通路控制了许多与肿瘤发展相关的重要的细胞进程。mTOR被认为

14、是一个重要的治疗靶点。依维莫司(eveorloimus)和西罗莫司(sirolimus)等roTOR抑制剂在初期的临床试验中均取得了较让人满意的效果。3凋亡相关的通路：凋亡的失调是导致癌细胞恶性增长的关键因素。肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)能诱导胰腺癌细胞的凋亡，已经进入I期临床试验。NFKB是细胞内一种重要的核转录因子。它参与炎症反应、免疫反应、细胞凋亡及肿瘤发生等多种生物进程。NF-KB信号转导途径在胰腺癌耐药形成中的作用是目前研究的热点之一。(二)肿瘤干细胞与基因治疗肿瘤干细胞是肿瘤组织中少数具有无限增殖潜能的细胞，能驱动肿瘤的形成和生长。通过分析肿瘤干细胞和一般肿瘤细胞之间

15、基因表达的差异，可以把多表达于肿瘤干细胞的一些基因序列作为肿瘤基因治疗的新靶点。另外肿瘤干细胞具有和正常干细胞相同的调控自我更新的信号传导通路，对这些通路的进一步研究有望获得新的治疗策略。有证据表明，干细胞具有肿瘤趋向性，能自行运动到肿瘤部位，可能与干细胞寻找适合其生存发展的微环境有关，利用这一特性，可以使干细胞携带治疗基因，进行靶向基因治疗。(三)miRNA与基因治疗微小RNA(miRNA)是生物体内源长度为2023个核苷酸的非编码小RNA，通过与靶mRNA的互补配对而在转录后水平上对基因的表达进行负调控，导致mRNA的降解或翻译抑制。一些重要的miRNA发生改变后，可导致癌症。而且改变不仅

16、发生在核酸水平，还发生在表观遗传学水平。引入与具有癌基因特性的miRNA互补的合成的反义寡聚核苷酸，可能有效的灭活肿瘤中的miRNAs，延缓其生长。多项实验发现miR-34a、miR103、miR107及miR一155与胰腺癌肿瘤415形成密切相关，它们都可作为有希望的基因治疗靶点。(四)新型给药方式的应用超声内镜引导下细针注射技术(EUSguided FNI)被大量应用于胰腺癌的基因治疗和免疫治疗，这与胰腺的特殊解剖特点、EUS的技术优势相关。正在进行的TNF erade基因治疗的期临床试验采用的就是这种给药方式。目前有采用EUS-guided FNI胰腺内注射未成熟树突状细胞行免疫治疗的I

17、期临床实验。新型的药物传递系统ReGel drug delivery system是热敏的可生物降解的聚合物。在体温下，注射的水溶性聚合物可以转化为不溶于水的水凝胶，后者能实现持续给药。新近报道的纳米管技术也可以用于药物的传递。这些新的给药方式应用于胰腺癌的基因治疗和免疫治疗，有望提高治疗的安全性和有效性。基因治疗和免疫治疗的确为胰腺癌治疗开创了不同于传统治疗手段的新领域，并在很短的时间内取得了一系列进展。但也应该清醒地认识到胰腺癌治疗的复杂性。2008年美国临床肿瘤学会(ASCO)在年会上公布了一份荟萃分析，涉及所有的期随机临床试验，这些试验都是将某种抗肿瘤药物(或与吉西他滨合用)同吉西他滨

18、单药疗效进行对照。其结论是：这些靶向治疗药物都无法改善进展期胰腺癌的预后。这一结论使我们更进一步认识到，胰腺癌的发生是多基因参与的多步骤过程，其机制相当复杂，因此其治疗也必须是多靶点、多种手段的综合治疗。如何选择真正有价值的靶点，并针对这些靶点设计治疗方案，开发、筛选能评价生物治疗疗效的标志物，用以确定能从生物治疗中获益的患者群，并将分子靶向治疗与传统治疗方法相结合，根据不同患者胰腺癌细胞化疗敏感性的不同以及细胞内关键靶点分子的表达水平差异，为不同患者制定出完全个体化的综合治疗方案，将是未来治疗的关键所在。(收穑日期：2008419一10)国家级继续教育项flidgL骨科新进展学习班通知浙江宁

19、波市第六医院拟于2009年7月2528日举办国家级继续教育项目d,JL骨科新进展学习班项目编号：2009-04-07-006(国)，届时将有著名d,JL骨科专家潘少川、杨建平、郭源、赵黎、陈秋、徐荣明、仲肇平、马维虎、狄正林等教授授课，并有手术现场演示。本次授课内容主要包括：小儿创伤的治疗新进展，骨折的微创治疗及并发症的处理，儿童髋关节疾病及相关问题的处理，脊柱侧弯的治疗，关节镜在d,JL骨科中的应用，d,JL骨科的专业护理等。学习班以骨科医生，d,JL夕b科医生，4,JL骨科专业护理人员为主要对象，鼓励学员携带疑难病例资料进行交流，计划招收学员40名，按照报名顺序录取，额满为止。学习班结束后，授予国家I类继续教育学分8分。会务费600元(含资料费)，住宿费用自理。同时，本院常年招收进修医生。联系方式：(1)浙江省宁波市第六医院小儿骨科，仲肇平、姚陆丰；(2)浙江省宁波市第六医院科教科，谢辉、魏素华(宁波市中山东路1059号)，邮编：315040，E-mail：mdyaolf163oDm，联系电话：0574-87996165 13116666538 13957830981，传真：057487996165。万方数据