2022年胫骨平台骨折 .pdf

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1、胫骨平台骨折一、解剖：解剖：1、骨：内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10 的倾斜。这两点会知道临床螺钉打入的方向。内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。髁间隆起有内外两个结节。前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。胫骨结节可以用来定位手术的入路。它位于平台下23 厘米处，为髌腱附着。髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于 Gerdy 结节上。内髁骨质比外髁坚硬。2、软骨：每侧平台都被一个半月形的纤维软骨覆盖即半月板，它们通过半月板胫

2、骨韧带 -冠状韧带附着于胫骨上。二、损伤机制：1、胫骨平台的损伤常由于：由外向内（造成外翻畸形，典型的保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）的侧方暴力剪切力； 轴向暴力 压缩力；轴向和侧方暴力混合。 临床上产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有的劈裂压缩骨折。2、单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。 50 岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。3、暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。 例如：外翻应力导致外侧平台的骨折

3、合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。三、损伤后膝关节病例改变：1、ORIF在胫骨平台骨折的重要意义：膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定， 超过 3 周会造成不可接受的关节僵硬，理疗对其毫无作用。 塌陷的关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。 因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢的力线被恢复（只有通过ORIF ），并且早期主动活动，主要的并发症才会避免。 2、创伤性关节炎：关节面的压缩和劈裂都会导致轴向力线的偏斜，而关节面的对合不良也会导致力线偏斜。两者还会导致关节不稳 （侧副韧带损伤也会导致关节不稳） 关节对位不良、 轴向力线的改变、 不稳定三者可单独或同时作用，导致出现创伤性关节炎。

4、3、胫骨平台骨折常合并严重的软组织损伤，例如半月板、侧副韧带、交叉韧带等。4、外侧平台骨折很少合并血管神经的损伤，而内侧平台骨折由于其强大的暴力存在，经常伴有自行复位的膝关节脱位，故常合并腓总神经和腘血管的损伤。动脉损伤很少表现为出血， 通常为由于血管完全撕裂或者一个急性血栓形成所致的急性堵塞。胫骨平台骨折， 尤其是延续到骨干的骨折，会由于血肿导致骨筋膜室综合症。四、分类：临床最广泛使用和接受的胫骨平台骨折分类是Schatzker 分类。 一般情况下，这 6 类骨折严重性逐渐加重， 不仅反映了增加的损伤能量， 而且有更加严重的预后。型：外侧平台单纯楔形劈裂骨折。常为弯曲和轴向暴力作用的结果。常

5、发生于年轻人， 不易合并关节压缩， 有时合并半月板边缘的撕裂或者半月板陷入骨精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 10 页折间隙内。骨折块移位的方式有三种：骨块向外侧移位，导致关节面增宽，甚至半月板陷于其间； 骨块向下移位， 导致关节面不平整； 骨块即有向下也有向外移位。型：外侧平台的劈裂和压缩骨折。损伤机制通常同型，只是患者年龄偏大，平均超过 50 岁。此年龄段软骨下骨较弱，受到关节冲击后除了造成劈裂或楔形骨块外还有外侧平台残留部分的关节面的压缩可位于关节面的前侧、 后侧、中央。关节内嵌压的骨块引起的关节面的压缩和缺损将作为

6、永久性关节缺损保留下来。通过测量内侧平台最低处和外侧平台最低处之间的垂直距离来估计平台压缩的程度。 如果外侧平台压缩超过4 毫米就会导致关节对合不良、 膝外翻和不稳定。膝关节功能受影响的程度取决于外侧平台的增宽程度和外侧平台中央压缩的程度。 型：单纯外侧平台的压缩骨折。与型相似，常发生于5560 岁的人群，骨质疏松更明显。这是最简单的一种骨折，关节的稳定性较好，预后较佳。 关节面的塌陷部位可能波及到关节面的任何一个部分，但通常是中央或外侧。稳定性可以在麻醉下检查， 分别在伸直和不同的屈曲下进行，外翻58 则可保守治疗。型：内侧平台骨折。 除了老年人外，常由强大暴力导致。可能是劈裂或者压缩骨折，

7、 是平台骨折中预后最差的一种。 内侧平台常合并髁间棘的撕脱骨折， 提示一个或两个交叉韧带断裂。 内翻应力还经常导致外侧副韧带复合体断裂，甚至导致腓总神经和腘血管的损伤。腘血管早期损伤可能是非阻塞的，所以应进行反复的神经血管功能检查， 以评价动脉的完整性。 有后侧劈裂的内侧平台骨折，可引起股骨髁部的向后半脱位， 更增加了关节的不稳定 此骨块是保持膝关节稳定的关键骨块， 必须优先复位坚强固定。 此型骨折实际上已经有膝关节的脱位存在，只是这种脱位已在照相前复位。 此型骨折的不良预后一部分是由骨折本身引起，更主要的合并的软组织损伤所致。型：双髁骨折。双侧平台都承受轴向的冲击力，通常不发生关节面的压缩（

8、但也不能完全排除）。预后取决于骨折是由关节面处劈开， 还是从负重区以外的髁间棘处劈开。双髁骨折常发生断端的短缩，导致双髁增宽，两侧的软组织铰链松弛，从而产生轻微的内翻或外翻。这种不稳定会严重影响关节的功能。因此如果年轻患者， 骨折发生移位， 应进行手术干预。型：关节面骨折合并干骺端和骨干完全分离。是最复杂的骨折，常由高能量导致， 骨折类型多样。 这种骨折还经常合并膝关节周围的软组织损伤、骨筋膜室综合症和神经血管的损伤。髁间棘撕脱骨折如果合并高能量的胫骨平台骨折，尤其是、型骨折，一定要警惕。固定平台骨折的同时，髁间棘要一并固定。五、评估（诊断）：精选学习资料 - - - - - - - - -

9、名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 10 页（1）、病史：病人很难清楚的描述损伤的机制，但是询问病史可以让我们知晓是低速还是高速损伤；受伤的方向和导致的畸形；患者对治疗的期望值。（2）、体格检查：判断血管、神经、半月板、侧副韧带有无损伤，注意软组织的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤深部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消失。 反复检查足背动脉、 反复判断小腿任何一个间隔的肿胀、肌肉的被动牵拉痛。（3）、影像学检查： 1、标准 X 线检查： A、标准的正侧位是不够的，必须增加内外斜位像 关节压缩的位置和程度在斜位上最清楚。内侧斜位适宜观察外侧平台，外侧斜位适宜观察内

10、侧平台。B、如果平片显示有内侧平台骨折或者双侧平台骨折， 医生应高度警惕可能有关节周围软组织损伤，而且应该重新进行彻底的体格检查。 C、如果计划手术治疗，牵引后的X 线片必不可少。它可帮助确定是否存在韧带牵引下的骨折复位，也有助于切口的选择。 2、CT 检查：轴位、冠状位、矢状位的三维CT 已经取代了断层摄影。它使医生能系统地三维重建骨折的形态，描绘出髁部骨折线的位置和范围以及关节内碎裂骨折与塌陷的部位和深度。牵引下的 CT 更有价值。 3、MRI：故 MRI 在软组织损伤的诊断上有很大的优越性。 4、动脉造影：只要有动脉损伤的可能性，均应行动脉造影。动脉的一个初期的撕裂伤可能已经存在，但没有

11、可见的临床体征， 手术期间即可造成危及肢体存活的闭塞性血栓。 这种损伤最易发生在型骨折中，然而各种高能量损伤均可导致一过性膝关节脱位的发生甚至损伤血管。故在型、 型、型骨折时要降低动脉造影检查的门槛。六、治疗：（一）理念的改变： 1、原来手术结合石膏固定最终导致比单纯使用石膏更严重的关节僵硬。随着新技术和新固定材料的出现改变为坚强而稳定的固定和早期不负重活动； 2、合并软组织损伤的高能量骨折的处理有原来的保守治疗改变为有限切开、间接复位、抗滑动固定的概念；3、当软组织有严重损伤时立即切开复位固定将明显增大手术并发症， 这时应使用跨越损伤区域的外固定支架来恢复肢体的力线和稳定性，以利于软组织愈合

12、典型跨越范围从股骨干到胫骨干，当然，外固定架的斯氏针要放置在切口的远端，以不影响下一步手术切口为佳。待软组织损伤修复后， 在健康的组织上通过一个安全的切口进行手术。（如果没有外固定支架则需要选用下肢的持续骨牵引；记住，不能使用石膏作为处理胫骨平台非手术治疗的准备 较长时间的非手术治疗会使断端松质骨发生愈合，后期处理会极为困难。）（二）治疗目的： 平整关节面； 恢复下肢的长度、 力线；稳定膝关节； 坚强固定、早期功能锻炼；避免并发症。（三）非手术治疗：非手术治疗适应症： 1. 骨折稳定、关节面塌陷 2mm 、平台增宽 5mm ；2.关节稳定； 3. 严重的内科疾患， 不能耐受手术和麻醉的。 方法

13、是早期活动并且防止骨折的再移位 膝关节锁定于伸直位12 周，此后增加活动范围，伤后四周膝关节至少能屈曲到90，X 线显示骨折线消失后方可负重。附：关节稳定的判断：如果在内外翻的应力下从完全伸直到屈曲90 位，运动弧的各个点都没有超过 10 的不稳定，则认为此膝关节是稳定骨折有一特例 如果骨折累计平台的后缘，即使内外翻应力下稳定，在额状面也会有不稳定手术治疗的绝对适应症（额状面超过10 的不稳定是不可接受的）。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 10 页（四）、手术治疗：手术指证： 1. 骨折不稳定、关节面塌陷2mm 、平台增

14、宽 5mm ；2. 关节不稳定；3. 合并有半月板、韧带、神经、血管损伤；4. 合并有关节脱位； 5. 合并有骨筋膜室综合征； 6. 开放性损伤。治疗的时机： 1、急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。 2、单侧复杂的胫骨平台骨折并不是一种危及生命的损伤，有足够的时间来彻底检查、评估损伤的情况。一般来说，低能量损伤可以一期手术治疗，而对于三型骨折， 均为高能量损伤， 手术时机必须进行调整， 比较复杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟。3、如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其他类型的支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。此时，应对骨折进行牵引

15、但现实是牵引需要更长的卧床日期，现在，最好应用外固定架进行跨关节固定，直到手术为止。当然，外固定架的斯氏针要放置在切口的远端，以不影响下一步手术切口为佳。手术入路：1、原则：合理的手术入路要求能达到最大范围的显露、最小的创伤、所有重要结构都得以保存 这是手术入路原则。但对于严重创伤的膝关节来说，还要考虑到晚期行膝关节成形术时的切口考虑。故此，原来的三射状（Mercedes切口- 奔驰切口）、 S形和 L 形切口均被淘汰。2、切口：现在选用的是尽可能接近中线的直切口。故手术应使用髌前正中切口或髌骨内或外侧切口，取决于主要的骨折线所在位置。直接位于患侧的L形切口虽然创伤较小、 显露方便， 但如果内

16、固定失败， 此切口导致的手术瘢痕会妨碍后续的关节置换。3、全厚皮瓣：一定要记住，皮肤切口不能直接跨过钢板，皮瓣的厚度要包括皮肤、皮下脂肪、浅筋膜，直接到阔筋膜和股四头肌的扩张部，为全厚皮瓣。4、半月板：半月板能将重力散到一个较宽的平面上，并且保护已修复的关节软骨，防止已太高的骨折块再移位，并促进软骨的愈合。故半月板必须保护，绝对不允许为了显露方便而切除半月板。无论切口在关节囊的内侧或者外侧，关节囊韧带（半月板胫骨韧带） 都应在半月板下方水平切开；可用半月板拉钩或者缝线牵开半月板及其附着的关节囊，获得关节表面的充分显露； 显露中如果发现外侧半月板边缘撕裂可在横韧带处将前角切断，但必须保留残端。

17、然后将半月板向上抬起并牵向外侧， 此时可以显露至腘窝处； 闭合时修补撕裂和切开的横韧带以及半月板前角，利用现代骨锚定技术可将半月板胫骨韧带重新固定到胫骨表面。5、髂胫束：切开皮肤后，以全厚皮瓣的形式将皮瓣翻开，屈膝到90 后，髂胫束滑向后方， 此时切开关节囊可避免髂胫束的切开；如有必要， 也可将髂胫束沿关节间隙水平切开， 以利于关节面的显露， 外侧副韧带一定要保留； 手术结束时丝线将髂胫束重新缝合。6、后侧骨折显露：术者应充分认识后侧的劈裂或楔形骨折，最常见于型骨折和其它高能量骨折。 它不能通过前侧的切口来显露和固定，只能直接通过后内侧或后外侧的入路来显露固定。个别后侧骨折， 尤其是骨折的尖端

18、直接位于胫骨干后侧时，病人应采用俯卧位，S 形或 L 形切口直接通过腘窝延伸到胫骨干的后内侧面。腓肠肌腱的内侧头识别后拉向外侧或在腱性区域紧贴其附着处做分离，水平切开关节囊后即可显露后侧胫骨平台的关节面。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 10 页7、严重的双侧平台骨折：如果需要同时进行双髁显露，只有将股四头肌装置向上翻起才能获得这个显露。记住：这种入路不能行胫骨结节截骨术在一般情况下，胫骨结节截骨术是非常有用且容易固定的显露方式严重的双髁骨折中，胫骨结节及其周围可能是唯一完整的前侧皮质骨（一是胫骨结节可能是唯一用来从前向后

19、固定的前侧骨块；另外，本身具有风险，如果皮肤条件不好，此处发生坏死，截断的胫骨结节很容易变成一块死骨。）。如果需要广泛显露，提倡髌腱的 Z 字切开显露。、切开髌腱后，显露两髁时不要做骨膜下分离，应通过骨膜外显露或者通过牵开术间接显露复位。手术结束后， 切断的肌腱与切开的关节囊和股四头肌扩张部分均应缝合。缝合后在8 字张力带钢丝（ 11.2mm ）加强保护 具体方法参考髌腱断裂的手术方法需要注意的是这种方法的钢丝在 3 个月后容易断裂，需要告知。8、严重的双侧平台骨折时，一定要先处理相对简单一侧，通常是内侧。9、复杂的骨折模式中， 较好的方法是使用间接复位技术来恢复下肢的力线，并部分恢复骨折对位

20、。 最好在屈曲位膝关节的每一侧跨关节使用一个或两个股骨牵开器 使一部分骨折复位 再通过一个有限的正中切口对复位进行调整，而不做进一步的骨折块的剥离。10、伴有轻度软组织损伤的双髁骨折也可采用两个切口。一般骨折均以外侧平台骨折为主，因此先采用一个直的髌旁外侧切口；外侧平台复位后， 根据需要，采用 Georgiadis 描述的内侧或者内后侧切口建议第二个切口使用骨膜外剥离技术，由术前的CT 定位直接达到骨折的中心。（五）关节复位和骨移植：1、间接复位： 膝关节的屈曲有利于骨折的复位，在平台的两侧进行牵引也有助于骨折的复位。牵开器的2 枚 Schanz 针 1 枚固定在股骨内侧髁上， 1枚固定在胫骨

21、最远骨折线远端的前内侧皮质上，在牵引力的作用下将骨折牵开复位间接复位 术前拍摄 X 线片或 CT片子时做牵引下摄片，可以大概评估术中能使用间接复位（韧带牵引）的程度和复位情况。优点：间接复位的最好处是创伤小， 将骨折片的失活减低到最低限度；另外，间接复位还能保护周围的软组织，一些大的骨块可以经皮空心螺钉固定。这一概念对型骨折非常有帮助，因为高能量带来的复杂骨折常常合并软组织的严重损伤和明显的肿胀。2、压缩关节面的复位： 被嵌压的关节面最好以整块的形式从下面抬起。如果直接从关节内翘起复位，容易引起骨片的失活和进一步的碎裂，很难固定。复位时要将骨膜起子插入被压缩的干骺端松质骨的深层，通过缓慢的向上

22、打压，整个骨块就会松动；更换一个宽的骨打入器，并轻轻敲打其尾部，就会将被嵌压的关节面连同下方的松质骨一并逐渐顶起。关节面复位时要做到轻度过度复位。关节镜对于平台骨折的复位帮助不大，尤其是型骨折， 骨折较粉碎而且范围较大， 最好要切开直视下进行复位固定；另外，骨折后由于关节面的骨折线和骨干相通，关节镜时的冲洗液有引起骨筋膜室综合症的危险。嵌压的关节面复位后， 骨折块有返回干骺端松质骨内的倾向。此时医生有两种选择可以使用： A、向关节面被抬起后所遗留的干骺端空腔内植入大量松质骨和皮质骨松质骨能较好依据不同缺损的形状来填充缺损，并且用冲击器打压后，松质骨还具有良好的支撑。边缘部分使用皮质骨支撑，松质

23、骨不要用很大的骨块填充缺损塑性不好，另外抗压不够，不如使用松质骨小骨块进行冲压植骨为好。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 10 页B、环形挤压平台的边缘，然后用拉力螺钉固定。当用力挤压平台的边缘时，骨折后变宽的平台会回缩到原来的宽度。3、压缩关节面的固定： 严禁紧贴软骨下骨放置内固定物：理论上来说，克氏针或螺钉不应该直接插入软骨下骨板内来维持骨折的复位，因为这样会使软骨下骨僵硬， 并可能导致关节软骨的退变和骨性关节炎的产生。因此固定钢板或骨折的螺钉或克氏针距软骨下骨至少要有5mm。支撑钢板：对干骺端提供支撑，防止其塌陷和移

24、位的钢板叫支撑钢板。任何钢板经过塑形，适合于干骺端的形状都可以作为支撑钢板来使用。一般来说， 内侧平台常使用 T 形钢板，外侧平台常使用 L 或 T 型钢板。经过技术的发展， 现在有了低轮廓钢板 钢板的横臂较薄，而纵臂厚度不变， 更能方便的放置在胫骨平台的边缘而不影响干骺端的固定强度。 支撑钢板使用规范： A、支撑钢板必须和干骺端的形状完全一致，即使使用先期塑形的钢板，术中有时也需要重新塑形；B、如果钢板有张力或塑形不良，安装后会导致骨折的进一步移位；C、钢板放置伏帖后，第一个螺钉要从钢板的远端固定，其余螺钉从远端向近端依次打入。 如果先将钢板的两端固定，一旦钢板不是完全塑形或者有张力，再固定

25、中间螺钉就会导致骨折的移位和畸形。近端的拉力螺钉通常在最后一步从钢板最近端的螺孔拧入，或者从钢板的一旁拧入 拉力螺钉的位置决定于骨折线的位置，而不是钢板的位置； D、位置：固定平台内侧的钢板要放在干骺端的前内侧，并且在内侧副韧带的前方； 固定外侧平台的钢板由于受腓骨的影响，钢板轻微倾斜， 远端和胫骨的前嵴平行， 近端位于后外侧； E、对于型或型骨折，术者一定要先固定骨折较轻的一侧，即先将一侧平台复位， 支撑钢板临时固定， 然后再重建另一侧骨折。 在临时固定时，近侧松质骨螺钉要固定在平台后侧的骨皮质上因为很多时候， 平台后侧骨质是唯一相对完整的骨骼，能承载相当的负荷；F、固定近端时，要先恢复胫骨

26、的长度。很显然，首先恢复的是骨折相对较轻一侧的骨皮质的对合和长度，一般来说，内侧平台骨质较强，可以发生大块骨折移位，但不容易粉碎；G、内侧钢板要相对较短， 而粉碎的外侧平台的支撑钢板要足够长，且放置在小腿的外侧。 两个钢板作为一个支架将粉碎的皮质骨拢在一起。钢板的近端还可以用螺栓一并固定，将两块钢板连接成一块。对于复杂骨折，有人使用双钢板出现了并发症，所以建议闭合复位固定关节面和干骺端，然后用外固定支架固定干骺端-骨干部。但关节内骨折闭合复位不符合关节内骨折治疗原则，必须切开复位， 准确复位和牢固固定，如果台阶移位超过2 个软骨厚度，后果是灾难性的。经验在于：A、对于高能量损伤， 手术必须推迟

27、， 直至软组织愈合。 在术中使用间接复位和经皮螺钉固定技术，减少骨片灭火和软组织的进一步损伤；B、开放骨折或合并骨筋膜室综合症的病人，紧急手术，尽快进行骨折的固定关节面复位后，简单的内固定固定关节面， 再用外固定架跨关节固定干骺端以维持肢体长度。待伤口愈合后，再重建干骺端。有时闭合伤口需要旋转皮瓣或游离皮瓣。Schanz 针固定干骺端容易发生感染， 并导致化脓性关节炎， 因此，不主张用普通的外固定架单独固定平台骨折， 也不主张钢板和外固定架的联合使用固定平台骨折。如果没有条件使用钢板，只能用外固定架做终极固定，所采用的只能是混合外固定架-由一个环形架和一个直杆外固定架组成，近端的环形架通过交叉

28、克氏针（注意：不是 Schanz 针）固定干骺端，骨折的远端通过Schanz 针固定。锁定钢板的出现，在一定程度上解决了平台骨折治疗的难题，一块钢板结合的角度稳定螺钉即可解决原来需要的两块钢板。在关节重建时使用止血带，既能减少出血， 又精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 10 页能改善视野， 使关节面能更精确的复位。 为减少止血带的使用时间和伤口暴露时间，应在胫骨部分手术开始之前先取髂骨，并将伤口闭合。( 六) 不同类型骨折的内固定： 1、型骨折： 如果有移位 3mm即表示为不稳定骨折和不稳定关节，是切开复位内固定的绝对手术

29、适应症。术前MRI 可以判断是否有外侧半月板损伤。如果半月板完整， 关节面塌陷较轻， 麻醉下使用手工内翻力量或者股骨牵开器即可复位。 使用大号的点状复位钳 （有时需要使用骨盆固定的复位钳）经皮固定， 小切口打入导针，经皮拧入 23 枚加垫片的 6.5 或 7.0mm 松质骨螺钉 年轻人骨质较硬， 单纯螺钉固定即可， 老年人合并骨质疏松， 使用拉力螺钉后最好结合支撑钢板固定， 防止轴向负重或肌肉收缩造成的骨折再移位。螺钉的位置应该在术前即由X 线片或 CT确定，并且螺钉垂直于外侧髁的主要骨折线。较大的骨折块或者粉碎骨折及有骨质疏松存在时，应使用外侧支撑钢板或防滑钢板固定而非单独使用拉力螺钉。 非

30、粉碎骨折或小块型骨折生物力学研究表明，单独两枚拉力螺钉与三枚相同拉力螺钉或两枚拉力螺钉加一枚抗滑螺钉相比，有较好的生物特性。2、型骨折：外侧髁有移位的楔形骨折牵引效果出奇的好，但压缩部分只能通过切开来复位。屈膝90 ，是胫骨平台和股骨髁的接触区后移，同时依靠小腿自身的重量牵开膝关节， 如果同时使用牵开器， 可以很好的显露骨折并减少切口长度和胫前肌群的剥离牵开范围。塌陷的骨块可通过两个方式显露：其一，如果胫骨髁骨折线可以在手术切口直接显露或少量剥离胫前肌群，则可像翻开书一样翻开楔形骨折块，显露压缩骨折。必须在直视下评估压缩；其二，如果外侧髁骨折线超过切口，为避免过多的剥离胫前肌群，首先应整复主要

31、骨折线，再用大号复位钳固定， 复位情况可以通过半月板下的窗口判断。然后，在外髁骨折线的基底部用细钻头 （2mm）椭圆形钻出一圈小洞， 截骨形成一个直径约1cm的皮质骨窗。 通过这个窗口插入弯曲的击入器直接进入干骺端，然后通过这个窗口向干骺端的骨缺损处植骨。压缩骨块的复位：A、使用冲击器从下方将塌陷骨块整块抬起复位， 不要试图从关节内复位 只会造成复位不良和更多的关节骨片游离。在压缩的骨折块下方连续不断地植骨， 并连续不断地锤击植入的骨块，这样冲击器的压力被分散， 关节面被逐渐抬高。 B、骨折块应被轻微的过度复位。如果压缩的骨块有旋转移位，则需要用小型撬拨器撬拨复位。C、如果关节表面严重粉碎，软

32、骨面缺失，可就近采用胫骨或腓骨近端的软骨表面替代但如何能固定，使之不游离于关节内。3、型骨折：此型骨折的手术适应症已有前述，不再赘述。需要着重指出的是术前必须 CT 或 MRI 检查明确关节面塌陷的位置、深度、范围，以决定开窗冲击的部位。或可根据CT 和 X 线片术前画出开窗部位和冲击方向与塌陷的关节面垂直冲击。此类病员都有严重的骨质疏松， 干骺端的骨皮质非常薄弱，皮质开窗后进一步减低了骨皮质的强度。因此，除了拉力螺钉外， 一般均需要支撑钢板固定 小切口，骨膜外放置钢板。4、型骨折：大多数均为高能量损伤引起，潜在的软组织损伤被忽略，粉碎骨折通常延续到髁间棘处， 前交叉韧带胫骨附着区常有小骨折块

33、的撕脱。甚至合并外侧副韧带损伤或腓骨头的撕脱骨折而导致膝关节脱位可造成严重后果的腘血管（常为内膜的撕裂伤）和神经损伤。一般均需手术处理，非手术治疗仅限于无移位 （需要注意的是必须确定内侧皮质没有重叠或嵌插）的骨折，而精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 10 页且严格不负重至少3 个月基于我国实情， 普通石膏固定超过4 周将会导致严重的膝关节僵硬， 但如果没有石膏固定， 几乎所有原来没有移位的骨折会出现移位和力线不良。 对于骨折尖端粉碎或有骨缺失时，必须使用支撑钢板。 一般而言，内侧平台骨折线起于髁间棘的外侧关节面，斜向内下，

34、 从胫骨内侧皮质穿出。髁间棘外侧被嵌压的关节面往往卡在斜行的骨折线内，因此在内侧骨块复位和股骨向内侧的半脱位纠正之前先要将髁间棘外侧被嵌压入干骺端的关节面复位。此型骨折是剪力和压缩力联合作用的结果。股骨外髁斜向内下将外侧平台压缩，股骨内髁垂直向下引起内侧平台骨折。此力的方向是向下和向后， 因此产生的典型的内翻畸形， 并使股骨内髁向后方发生半脱位。胫骨近段变宽， 胫骨干和胫骨外髁向外发生半脱位。 为了正确放置钢板， 应将整个鹅足连同内侧副韧带浅层一并抬起，剥离必须沿骨膜外进行，防止内髁骨块的游离。髁间棘撕脱骨折块必须固定：如果足够大，必须使用螺钉固定；如果太小，可用钢丝或丝线穿孔固定。 大的后侧

35、楔形骨块必须使用后内侧支撑钢板固定，通过后内侧切口单独显露和固定。 平台后缘劈裂的骨折块是关节复位、矫正畸形和稳定骨折的关键。 5、型和型骨折：这类损伤常合并严重软组织损伤，骨折类型多样。除了骨折，主要的注意力应放在软组织的处理上。型和型骨折区别的主要依据是干骺端和骨干分离的程度。 非手术治疗很少用于这种损伤，除非有手术的禁忌症，否则这些损伤均应进行手术治疗。复位方法： 建议使用一个或两个股骨牵开器间接复位， 通过韧带的牵拉作用改善髁部的对线。必要时，可使用克氏针“ 操纵杆 ” 和大的经皮点状复位钳在术前CT 的引导下整复髁部的主要骨折块。固定： A、复位后，空心钉的经皮固定时髁部的主要方法。

36、B、然后根据压缩的部位做一个有限的髌骨髌骨中线或髌骨旁切口以显露胫骨近段。C、通过劈裂骨块周围定位后皮质开窗，从下向上将任何塌陷、压缩的骨折块抬高。D、髁部的固定和胫骨干的双侧支撑： 空心螺钉维持髁部的对位， 再将髁部和胫骨干相连。支撑钢板应用在粉碎更厉害的一侧（通常是外侧），对侧如果较完整，可使用小的 1/3 管型钢板或 3.5mm 加压钢板固定；如果对侧也比较粉碎，则必须应用支撑钢板来固定骨折。 现代力学研究表面， 双侧支撑钢板和一个外侧支撑钢板附加一个内侧抗滑动钢板固定双髁骨折无显著差异性，但单独外侧支撑钢板固定双侧平台骨折稳定性很差。 E、单侧支撑钢板附加单臂外固定架：如果软组织条件不

37、允许内侧附加小切口，这种情况下可以不用内侧钢板而改用半针外固定架固定使用 12枚 Schanz 螺钉经皮平行于内侧髁的关节面打入干骺端，远端置入胫骨干，单臂固定。最大问题是近侧干骺端粗大的Schanz 螺钉继发的感染。 F、环形或混合外固定架：鉴于上述并发症的出现，单臂Schanz 螺钉改为近端的1.8mm 橄榄形克氏针固定加远端的Schanz 螺钉固定所构成的混合外固定架。 G、无法放置支撑钢板时的处理： 更严重的软组织损伤不能使用外侧钢板时还可以使用干骺端的空心螺钉附加T 型小腿外固定架固定。近端Schanz 螺钉的摆放方式从前下到后上斜行穿入内侧和外侧平台骨折块，使关节周围的干骺端骨折块

38、获得三角稳定性。 H、有限开放手术的皮肤指证：骨折后水疱的消失、能触及膝关节所有的骨性标志、皮肤皱纹征出现、广泛的皮下血肿和淤斑的消失。（七）、胫骨平台骨折后的外固定技术：1、基本技术：混合外固定架技术主要依赖韧带的牵拉作用获得干骺端的复位，这些技术并不能整复被压缩的关节面周围没有韧带或任何软组织相精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 10 页连，自然起不到软组织的牵拉复位作用。此时需要有限切口复位压缩骨块+外固定架固定。外固定架使用需要跟骨牵引或胫骨远端骨牵引将患肢固定于透X线的手术台上， 或者使用股骨牵开器来获得韧带牵拉复

39、位。此时必须使用经皮固定和大号点状复位钳。 髁部复位后， 一定要使用橄榄形克氏针对关节平面的各个骨折块进行加压， 或者经皮打入空心螺纹钉加压固定必须步骤（无论克氏针还是空心螺钉， 进针方向一定要垂直骨折线） 维持髁部骨折块复位主要是依靠在骨折线任何一侧存在有压缩力。为了避免继发关节内败血症， 克氏针不应该穿过关节囊的最远端，至少在距关节软骨下14mm 的地方放置。严重的骨折，除去外固定架、空心螺钉外，还可以通过小切口辅以小钢板固定。2、开放性平台骨折的处理： 开放性损伤时临床急症， 必须进行彻底的清创和固定，防止感染；主要目标仍是关节内骨折块的复位和固定，当然，此步骤要尽可能小的切口或不做切口

40、经皮固定选用最少的内植物达到最稳定的骨折固定通常仅限于拉力螺钉和克氏针。 立即内固定不能用于所有病例，如果有严重的软组织损伤，手术应分阶段进行：首先进行关节内骨块的固定，尝试关闭关节腔；外固定架固定干骺端， 必要时开放伤口， 无需放置引流。 骨折和伤口的彻底清洗和清创是预防感染的最主要步骤，此外，主要骨折的终极和临时固定也是预防继发感染的必要手段。严重污染伤口或损伤，清创后48 小时内进手术室重新评价伤口；一旦获得清洁的伤口， 就该实施关节和软组织缺损的旋转或游离皮瓣覆盖，最好在 57 天内完成。当软组织已充分愈合且伤口无感染表现后，即可进行干骺端 -骨干缺损的重建。使用皮瓣覆盖的患肢，此类手

41、术需要延期到术后 34 周为宜。更严重的损伤，无法使用钢板，可选择跨关节外固定架固定，保持下肢力线和骨折的大致对位对线。随着软组织的愈合， 跨膝关节外固定架可以在 36 周内调整为关节使用克氏针、干骺端使用半针固定的典型混合型固定支架，以允许膝关节活动；对于骨干-干骺端存在骨缺损的病例，此时也可行骨移植术，以促进愈合。 3、多发创伤患者的处理：高能量损伤导致的腘血管损伤，如果需要修补血管，应首先尽快应用桥接外固定架来恢复长度和稳定性，然后再修复血管 此种情况下，前方单臂跨关节外固定架较为有利，同时可使用股骨牵开器提供稳定， 修复血管后， 再完成有限的关节内固定。 大多数血管外科医生都使用相当广

42、泛的内后侧入路，因此不推荐在血管吻合伤口愈合前进一步行干骺端重建。 一般情况下， 筋膜切开术应协同血管修补进行。只要缺血时间超过 6 小时或者其它因素提示有再灌注引起骨筋膜室综合症的危险，均应切开腓肠肌筋膜。干骺端重建也要推迟， 直至筋膜切开伤口已愈合而无任何感染征兆。（八）相关韧带损伤和半月板损伤的处理原则：1、韧带损伤： 破裂的韧带和关节囊要认真修复；如果交叉韧带从韧带实质处断裂，应暂时不做处理，如果将来出现关节不稳再行韧带重建；如果韧带涉及撕脱骨片的损伤，需行一期处理，这现在已成定论；如果术中发现侧副韧带的损伤， 应进行修复。术后患者佩戴带铰链的石膏管型支具进行早期的膝关节伸屈活动，直至

43、韧带的愈合。 2、半月板损伤： 应尽一切可能保留半月板，撕裂的半月板尽可能进行修复；即使半月板修复失败， 后期需要半月板切除， 也比立即切除半月板效果要好。（九）并发症精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 10 页（一）感染和坏死： 1、在不恰当的时机通过损伤软组织广泛的切开暴露常导致伤口坏死和感染， 一般可通过认真评价软组织条件、延期手术、 限制皮瓣范围、对骨折块采用骨膜外剥离以及减小骨折端软组织剥离等方法来降低危险。一旦发生伤口组织坏死， 即使看起来很表浅， 也要立刻外科手术干预。 必须对所有失活的皮肤、 肌肉和骨进行冲洗

44、和清创； 只有在伤口无张力时才考虑一期关闭伤口并放置负压引流；如果发生深部脓肿，伤口应该开放并填充，并在48 小时内再次冲洗、 清创，同时做菌培养和切片检查。 如果伤口分泌物为阴性方可二期关闭伤口；（二）关节纤维化和僵硬： 严重骨折或术后没有及时活动的关节即可发生关节纤维化。为了减少关节伸肌挛缩的危险，对于不能进行被动膝关节伸屈锻炼的患者，在其忍耐程度下术后前3 天患膝放置在屈曲6090 范围；去除限制后，鼓励主动活动；一般术后12 周膝关节屈曲 100 。如果术后 4 周还没有屈曲到 90 ，则需要在麻醉下配合轻微手法行关节镜下松解。总结：1、治疗的目的和要求： 尽可能实现关节面的解剖复位，

45、恢复轴向力线和稳定性，并达到满意的活动范围。2、关节损伤的处理顺序：关节不稳定和明显的对位不良是两个明确的手术适应证。 就此两因素来说， 关节不稳定的后果更严重， 更容易导致关节的破坏。因此，按照重要性的顺序，治疗的目的应该是恢复力线，保持关节的稳定和关节面的对位。 3、内侧平台骨折：造成内侧平台骨折的暴力很大，没有移位的内侧平台骨折即使使用外固定晚期也会出现移位。因此，对内侧平台骨折即使移位很少， 也尽可能手术干预。年龄和骨质疏松不是手术的禁忌症。结论：1、无创伤的解剖复位：在韧带没有损失的情况下，恢复关节面的对位和轴向力线，保证关节的稳定性和良好对位。 2、压缩的关节面要整块抬起：只有这样

46、才能保留骨块的血液供应，而且复位的准确性和完整性更好。 3、干骺端骨缺损要植骨：必须进行植骨，防止继发的复位丢失。 4、稳定内固定：关节面和干骺端的垂直骨折线必须使用拉力螺钉加压固定垂直于骨折线的方向。 干骺端必须使用支撑钢板固定， 防止轴向负重时出现移位。 稳定固定可促进软骨愈合，还能术后早期主动活动，恢复关节活动度。 5、早期活动：对关节的功能恢复非常重要，而且对关节软骨的愈合也有重要意义。 6、微创理念的误区：对高能量损伤导致的骨折， 最精确的方法仍然是直视下进行关节面的复位，不能为了微创放弃关节面的准确复位；使用普通钢板， 必须精确塑形， 否则会造成复位丢失；钢板固定前， 骨折必须已经复位。 钢板的作用是维持已有的复位，而不是提供复位 术中透视非常必要。 7、严重的或开放性损伤对功能影响极大，尤其是复合伤，患者不能配合术后练习。 关节面要及早准确复位和稳定固定，干骺端的固定根据具体情况可延后处理，即使局部出现不良后果， 患者也会有一个满意的稳定关节和伸屈良好的关节。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 10 页