恶性肿瘤患者的营养支持.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date恶性肿瘤患者的营养支持恶性肿瘤患者的营养支持肿瘤营养学的兴起及临床应用黎介寿（南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京210002）关键词：肿瘤；营养学引言肿瘤营养学（nutritional oncology）是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤的预防及治疗的一门新学科。恶性肿瘤发病有不断增加的趋势，目前已是人类死亡原因的第二位，虽然手术、化疗、放疗、及生物免疫

2、治疗已取得了很大进步，但肿瘤治疗的效果仍有待进一步地改善和提高。近年来，由于人们发现营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤治疗以及营养对改善肿瘤病人的预后及生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新学科肿瘤营养学正逐渐形成并兴起。肿瘤营养学的研究工作及发展方向，主要是利用营养学的理论和方法进行肿瘤的预防及治疗，这为肿瘤的防治开辟了一个新的途径及方法。我所2001年5月，建立了恶性肿瘤病人的临床营养支持病区，目前已诊治恶性肿瘤营养不良病人500余例，营养不良的改善及治愈率达到70%，取得比较好的临床治疗效果。营养与肿瘤的发病及预防关系密切，目前肿瘤的发病原因虽然仍未完全阐明，但研究表明，约有1/3的肿

3、瘤发病与营养因素有关，如高脂饮食、某些微量元素的缺乏、低膳食纤维饮食等，可能与结直肠癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等肿瘤患病率高具有一定的相关性。因此，通过合理的饮食指导和积极的体育锻炼，可能是降低及控制肿瘤发病的有效方法之一。目前，国际肿瘤协会已推荐了包括控制高糖类、高脂饮食，控制肥胖，多吃新鲜蔬菜及水果，少食烟熏、火烤的食物等14条营养保健措施。针对我国肿瘤高发病的严峻形势，通过饮食及营养的调节加强肿瘤的预防控制，不失为一个值得重视并需加大宣传的重要措施。目前，在我国临床肿瘤的治疗中，还没有重视营养支持的重要性，许多大型的肿瘤专科医院还很少有专门的营养支持小组，很多肿瘤病人是在饥饿及营养不良的

4、情况下，反复多次地进行化疗、放疗或手术治疗。由于营养不良，血浆蛋白水平降低，机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄均产生障碍，明显影响化疗药物的药动学，导致化疗药物的毒性作用增加，机体耐受性下降，抗肿瘤治疗效果也有明显影响。营养不良也同样使放疗病人的耐受性下降。已有大量的研究表明，恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40%80%。在诊断时约有一半的肿瘤病人已有体重下降，其中以食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等肿瘤病人的营养不良发生率最高。营养不良不但导致抗肿瘤治疗耐受性下降，而且由于营养物质的缺乏，导致免疫功能下降，感染发生率增加。因此不难发现，营养不良的肿瘤病人在各种治疗中，并发症及病死率均有显著升高

5、。同时，由于营养不良导致消瘦、体弱等原因，严重地影响病人的体力，导致生活质量下降。早在20世纪30年代就有研究报道，约有20%以上的肿瘤病人直接死亡原因是因为营养不良。另外，在值得注意的一项研究中发现，体重下降的化疗病人与体重没有下降的化疗病人相比，前者的生存时间明显缩短。由此可见，营养不良直接影响了肿瘤病人的预后及生活质量。因此，在肿瘤病人的治疗过程中，重视营养支持，改善营养状况是非常必要的。肿瘤病人发生营养不良及体重下降的原因是多方面的，主要包括：进食减少、代谢异常、急性炎性反应增加等。肿瘤本身引起的消化道梗阻和手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗均可引起病人的进食减少。肿瘤病人的代谢异常主要表现

6、为肌肉及脂肪的大量消耗，而单纯饥饿时的机体保存瘦组织群的代偿保护机制被破坏。随着对肿瘤恶病质发病机制的不断认识，人们发现肿瘤病人的营养不良通过普通的营养支持手段及方法往往很难纠正，需要在强调营养支持的同时，针对肿瘤病人的代谢异常进行调节。因此，在临床肿瘤病人的治疗中，营养支持联合代谢调理是一项富有挑战性的工作，需要进一步地加大投入和研究力度。目前，可用于肿瘤病人营养状态评估的方法有多种，最常用的方法是病人体重的动态测定，简便易行。一般认为，如果在3个月内体重下降超过平常的5%，6个月内下降超过10%，就被认为有营养不良存在。较为精确地营养评估及营养不良诊断，还可以通过测定血清蛋白质浓度、外周血

7、淋巴细胞计数、氮平衡及人体组成测定等方法。营养不良的病人应重视早期的发现及治疗，等到明显恶病质出现时，营养支持的治疗也往往很难达到理想的疗效。在肿瘤治疗的开始及过程中，重视营养状态的不断评估，如同重视肿瘤病人体力状态及生活质量评估一样同等重要。临床上需要进行营养支持的肿瘤适应证病人主要包括：手术后发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症的病人；化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的病人；头颈部恶性肿瘤、食管癌、胃癌、胰腺癌等导致肠梗阻等病人；需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的病人等。营养支持的使用原则是：当胃肠功能良好并且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。因为肠内营养符合生理

8、、价格便宜、操作简便，并且比较适合于家庭内营养支持的开展。肠内营养的使用一般可通过口服、鼻饲、胃造口及空肠造口等多种途径。而当肿瘤病人胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，通过静脉途径进行肠外营养支持是主要选择。肿瘤病人家庭内营养支持的实施，对于进一步改善肿瘤病人的生活质量，降低治疗费用，具有重要作用。近年来，应用于肿瘤病人营养支持的肠内及肠外营养制剂发展很快，免疫营养支持的概念正逐渐受到人们的重视，所谓免疫营养支持就是通过使用一些特异性免疫营养物质，不但改善肿瘤病人的营养，而且发挥改善免疫机制，调节机体炎性反应的作用。目前，研究及应用较多的免疫营养物质有：精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及n-3脂肪酸

9、等。已有不少研究工作表明，免疫营养支持应用于肿瘤病人，既达到了改善营养、免疫及生活质量的目的，又有对肿瘤病人延长生存时间的作用。当然，这还需要在临床作大量、深入的工作。在肿瘤病人应用营养支持的过程中有一个疑惑，就是营养支持是否会促进肿瘤细胞的生长。近来年一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进了肿瘤细胞的分裂，S期的细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。文献中有相关的动物实验报道。另外，此类营养物在协同抗肿瘤治疗作用时，可减少化疗药物引起的严重毒副作用，这也是激发人们越来越多地关注营养支持在肿瘤治疗中应用的重要原

10、因之一。对于肿瘤病人的营养支持应根据肿瘤的不同病理类型及不同的分级和分期，遵循个体化的原则。在接受手术、化疗、放疗的肿瘤病人中，使用营养支持的目的主要是帮助他们完成抗肿瘤的治疗方案，改善营养，促进机体的康复及愈合，减少并发症及不良反应，保持良好的体力及功能状态。对于不能接受进一步抗肿瘤治疗，处于姑息支持治疗阶段的病人，营养支持的主要目的是改善生活质量。生活质量的改善与否，是当今所有肿瘤治疗中均应进行评估的一个重要指标，无论从伦理还是从临床的需要来看，在机体处于饥饿状态下进行抗肿瘤的各种治疗，不但不能发挥抗肿瘤治疗的作用，反而会增加并发症及毒副作用。控制不适应症状应视为肿瘤病人营养支持的第一线治

11、疗，因为疼痛、恶心、呕吐、腹泻、焦虑等都将导致病人进食减少、代谢增加以及机体消耗。因此，要通过使用促进食欲、镇痛、镇吐、抗抑虑等多种药物，一般可以得到很好的治疗和控制。要在控制疼痛的同时，更应重视肿瘤病人的营养支持问题。（本文摘自肠外与肠内营养，2004；11（1）：1-2）营养科配合临床科开展肠内营养（EN）工 作 步 骤黄献军（广州力衡临床营养品有限公司 广东广州 510640）一、营养科的建设1、营养科建设规划（35年）；2、营养科肠内营养（EN）管理、配制系统；3、添置EN软件及EN包装机报告；4、肠内营养（EN）工作业绩分别记录方案报告。二、营养科与35个临床科形成合作意向书，并获得

12、双方科主任（行政主任）签字认可；1、营养科与神经外科合作意向书；2、营养科与神经内科合作意向书；3、营养科与ICU合作意向书；4、营养科与普外科合作意向书；5、营养科与_科合作意向书。三、营养科将上述全部文件（即一、1一、.4，二、1二、5），形成一份文件递交医院正院长签字认可。四、分别向各分管副院长打报告，分别解决具体问题（如房屋、电脑收费等）；1、给分管后勤副院长的报告；2、给分管财务副院长的报告。五、营养科与各临床科开始摸索、修改，形成各科EN治疗方案；六、开展工作；七、总结经验，向领导汇报。详细资料备索，另收20元邮寄费营养师专访蒋云萍编者按：第一期临床营养通讯寄往全国26个省、市、自

13、治区近千家医院后，受到了广大临床营养医师的热烈欢迎。通过对部分回信医院营养科调查，我们发现不少医院营养科尚未开展临床营养工作，营养医师们非常想开展此项工作，但苦于人力、物力、财力的不足及其他原因，不知如何开展临床营养工作。从本期起，“通讯”增设“营养师专访”栏目，目的在于把目前临床营养工作开展得好的医院营养科的先进经验与各位临床营养医师分享，希望大家能从中得到一点启发，更好地开展临床营养工作。本期介绍“通讯”编辑对广东省中山市人民医院营养科李洪广主任的采访内容。编 辑：贵院临床营养工作开展了多少年？肠内营养工作开展了多少年？李洪广主任（以下简称李主任）：在我来到医院之前，医院临床营养治疗工作几

14、乎是空白的。本人是1995年7月大学毕业后分到中山市人民医院营养室工作。真正开展临床营养工作从1996年下半年在我完成临床科室轮转实习（内科3个月，外科4个月）后开始的，至今近8年时间。在这8年里，临床营养经历了从无到有、从弱到强的艰辛历程。编 辑：肠内营养工作开展前营养科状况？李主任：临床营养开展前还没有营养科，医院只设置营养室，属于总务科下属的一个部门，科室人员共有4人，营养主管护师2名，营养医师、营养医士各1名，由一位从护理专业转行的主管护师兼任营养室主任。与伙房工作人员同在一间办公室里办公。当时营养室的业务主要是负责统计“医院膳食两率（住院病人饮食开膳率、治疗饮食开膳率）”、检查饭菜质

15、量和清点饭菜数量、收饭菜票并登记各种饮食的数量。各种治疗饮食的协定食谱处方、家庭治疗饮食指导细则等均未制订出来，营养医师查房制度尚未建立，营养病历书写格式及内容也未明确，与临床营养治疗相关的理论书籍极其缺乏，连一本全国食物营养成分表这样的参考书籍都没有，更别说其它工具书籍了。临床营养治疗的理论也远没有今日完善，营养专业人员完全没有发挥出其应有的作用。专访人物：李洪广（1972），男，主治医师，广东省茂名人。1995年毕业于中山医科大学医学营养学系医学营养学专业，目前从事临床营养专业。 编 辑：肠内营养工作开展时遇到的问题？李主任：当时医院临床营养工作仍然一片空白。没有合适的参考书籍，没有老一辈

16、的营养专家可以请教，医务护理人员对临床营养缺乏了解和重视，营养治疗时可供选择的产品极少（最初只有“优特力生”，97年之后才有了“安素”），病人及其家属完全没有临床营养的概念。开展工作难度之大，开展工作之艰辛可想而知。我凭借着较为扎实的医学基础与医学营养学知识、坚定的信念、坚强的毅力以及细致周到的服务，开始开展临床营养工作。在开展临床营养工作的同时，不断进行营养科普知识的宣传教育，历经8年才有今日临床营养治疗的新局面。编 辑：营养科与临床科室是怎样配合的？现在营养科的主要工作内容、步骤是什么？李主任：不断地沟通、细致周到的服务、统筹安排病人的临床治疗和营养治疗、制订个体化的营养治疗方案、良好的治

17、疗效果是临床营养工作的关键。除此之外，还要考虑到营养治疗时护理工作方面的要求，加强与护士长及护士的沟通。只有这样，才能做到配合默契，使临床治疗、营养治疗、护理工作三者密切与有机地结合在一起，取得最佳的疗效。目前营养科主要的工作内容包括了临床营养治疗、TPN统一配制管理及处方审核、营养专科门诊、饮食营养治疗等几个方面。已经建立起营养医师查房制度、营养医师会诊制度、营养病历书写制度、每日交班制度以及科室医疗质量综合评价体系，初步建立起重症病人营养不良高风险筛查制度。营养医生每日都必须巡视病房，巡查所有正在进行临床营养治疗的病人，书写营养治疗记录。临床营养工作范围已涵盖全院半数以上的临床科室，重症治

18、疗科是临床营养工作的重点，最能体现一个医院临床营养治疗的技术水平。目前我们平均每天给810个病人进行临床营养治疗，营养治疗最高峰时曾经达到20人/天。现在我们已拥有成熟的临床营养治疗技术和与之相适应的护理技术。编 辑：谈谈在工作中与临床科配合印象最深刻的病例？李主任：谈一个外科术后出现多发吻合口瘘病例的营养治疗。这是一个真实的病例。2001年心胸外科收治一例52岁女性食道癌患者，行三切口食道癌根治术。术后早期临床医生给患者使用TPN治疗，但由于患者出现应激高血糖难以控制，最后出现高糖高渗非酮症性昏迷，继而出现吻合口瘘（食管颈部吻合口瘘、食管胸壁外瘘、食管气管瘘）。经请营养科会诊，在输注白蛋白等

19、血液制品的同时，调整TPN治疗方案并用胰岛素控制血糖在理想范围之内。待病情许可时尽快行空肠造瘘术，在术后24小时内开始给予肠内营养治疗。早期以静脉营养为主，肠内营养为辅。逐渐增加肠内营养剂量，最后使用完全肠内营养治疗。经过2个月的营养治疗，患者三个瘘口愈合。后因患者没有按照医嘱规定要求进食，自行进食了大量的食物从而导致瘘口（食管颈部吻合口瘘、食管胸壁外瘘）复发，再次予以禁食，行完全肠内营养治疗1个月后瘘口全部愈合，未再复发。编 辑：院领导对营养科工作的支持？李主任：医院在1998年底正式成立营养科，行政上隶属医务科，属于二级业务科室，由当时医务科副科长兼任科室主任，受主管医疗业务的副院长领导。

20、医院各级领导给予营养科很大的支持，使得我们在开展临床营养治疗工作方面有了更大的空间，再加上肠内营养制剂品种增加，临床医护工作对临床营养认识的不断加深，临床营养治疗走上了加速发展的正轨道。19992000年度，营养科开始试用第一台肠内营养泵。到目前为止，营养科已拥有8台营养泵，有与之配套的各种营养治疗管道。并设置了肠内营养配制室。编 辑：营养科经过多长时间达到目前的水平？李主任：历时近8年。1996年开始开展临床营养工作，1998年营养室改为营养科后，临床营养工作真正走入正轨，2000年营养科工作进入快速发展时期，进行临床营养治疗的病人数量和病种均增多。目前处于稳定发展期。希望在不久的将来，我们

21、营养科能够迎来第二次跨越式的发展。编 辑：临床营养品的收费问题怎样解决？李主任：临床营养治疗中除匀浆膳以现金方式收取外，其余制剂、营养治疗设备及耗材的收费均通过医院电脑收费网络在临床科室实现对病人的收费。编 辑：临床营养品的进货渠道？李主任：匀浆膳由营养科委托膳食中心进货及支付货款，其他肠内营养制剂由医院药剂科完成采购，由医院物价部门进行定价，供营养科在营养治疗时使用。编 辑：营养科与膳食中心的关系如何处理？李主任：两者无行政上的隶属关系。营养科指导膳食中心治疗饮食和匀浆膳食业务工作。对治疗饮食、匀浆膳质量负有督促之责。仅此而已。编 辑：请您向基层营养师推荐三本书？李主任：个人认为蒋朱明主编的

22、临床肠内肠外营养、吴肇汉主编的实用临床营养治疗学、陈强谱主编的临床肠内营养这三本书籍对基层医院营养治疗有一定的帮助，可供参考。但是要注意的是，每个医院管理和运作模式、医护人员营养治疗观念等方面的具体情况不同，应区别对待，生搬硬套其结果只能是适得其反。编 辑：谈谈您对科室及个人前景的展望？李主任：比如，建立住院病人营养不良风险筛查体系（目前在重症监护室已开展此项工作）；实现营养治疗专科专治；加强对TPN统一配制的管理，规范TPN治疗行为；制定出各种常见疾病的营养诊疗常规；建立医院NST（营养支持治疗小组）；做到肠外营养与肠内营养统一配制、统一收费；实现科室人员扩编，达到卫生部规定营养人员与病床之

23、比为1：100150；开展社区营养服务、家庭肠内与肠外营养，等等。在个人方面，则尽可能多地参加一些高水平的学习班或研讨会，也可以是以进修的方式汲取临床营养最新理论和诊疗技术。如有可能，希望能够参加今年底在北京举行的由中华医学会举办的“中华医学会肠内肠外营养学分会成立”大会。肠内与肠外营养概述张瑞芬（广东省农科院生物技术研究所 广州 510640）临床营养是适应现代治疗学的需要而产生的一门新兴科学，包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）。在许多疾病的治疗过程中，营养支持已不仅仅是一种辅助治疗手段，而是主要或次要的治疗手

24、段。正确、合理的运用营养支持已成为广大医护人员需要掌握的一项重要的临床技能。本文将对照肠内和肠外营养对营养支持的概况做一简要综述。临床上首次真正意义上的PN是美国外科医生Dudrick 和Wilmore在一例短肠综合征的婴儿身上应用静脉高营养。PN在为危重患者和胃肠功能不全的患者提供有效的营养支持，改善围手术期患者的营养，提高手术成功率等方面都起着积极的作用，拯救了无数病人。因而在上世纪六、七十年代医学界掀起了一股研究和应用PN的热潮。但是通过多年的应用，其缺点也逐渐暴露出来：人们发现长期应用PN会引起肠粘膜萎缩；因肠道细菌易位从而使感染并发症的发生率增加；PN病人多有不同程度的胆汁淤积。这使

25、得人们对PN的有效性产生了怀疑，开始把关注的目光投向EN。EN是经口摄入，或经鼻胃管，鼻肠管或胃、空肠造瘘管输入营养物质，以提供必需的营养素来满足病人的代谢需要。由于它提供营养物质的途径是通过胃肠道，与PN相比更符合生理；输入肠道内的营养物质还可以直接为肠粘膜供给营养，避免了粘膜萎缩和细菌易位，有研究发现肠道粘膜的营养30来自于肠系膜动脉血供，70来自于腔内营养物质1；此外在制剂的制备，营养成分以及操作等方面均有PN无法比拟的优点具体参见表1表1 EN与PN的比较ENPN价格较低廉昂贵营养成分较全面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物质均可方便地加入所有营养物质均需进入血液循

26、环,受技术条件的限制,有些营养物质目前尚不能添加至PN中，只是含有一些维持生命所必需的几种营养素作者简介：张瑞芬(1976)，女，山东滨州人，医学营养学硕士，毕业于中山大学医学营养系，现从事临床营养研发工作。配制和应用过程中对无菌的要求不如PN严格严格无菌操作简单复杂输入途径经肠道提供，较符合生理直接从血液输入不经过肝脏代谢对肠粘膜直接营养作用有无，易发生粘膜萎缩肠道细菌易位较少发生易发生并发症少多见，且较严重由于具有这些优势，EN在营养支持中所占的比重正逐渐增大，据2000年资料统计，在美国使用EN和PN的病人数为10：1，欧洲为4：1，而我国则为1：202，这说明EN的优点还没有被我国的医

27、护人员充分认识。尽管EN存在许多的优势，但因PN不经胃肠道直接进入循环，是那些因解剖结构或功能上的原因而不能应用胃肠道的病人唯一的供给营养途径3。因此EN和PN的使用并不是完全对立的，相互取代的关系，而是相互补充的。只有充分了解其各自的适应证，禁忌证，以及可能带来的主要并发症，才能够权衡利弊，更加合理的使用营养支持。表2中列出了EN和PN的适应证，禁忌证以及主要并发症，仅供参考。表2：EN与PN的适应证、禁忌证及主要并发症ENPN适应证应用指征胃肠道有功能，不能经口摄入足量食物或能通过喂养管维持者胃肠道功能障碍，不能耐受EN或EN不能提供足够营养者适用疾病吞咽和咀嚼困难者意识障碍或昏迷消化道瘘

28、短肠综合征炎症性肠病急性胰腺炎高代谢状态：如严重感染、手术、创伤、烧伤等围手术期应用预防和纠正营养不良消化道梗阻消化道瘘短肠综合征炎症性肠病重症急性胰腺炎高分解代谢状态：大手术、严重感染、创伤、大面积烧伤等大手术围手术期的营养禁忌证麻痹性和机械性肠梗阻消化道活动性出血休克病人消化道功能正常，且能充分利用预计需要PN的时间少于5天原发病需急诊手术，无需强求术前PN支持预计发生PN支持的并发症的危险性大于其可能带来的好处时4并发症5机械性喂养管放置不当导管尖端位置不当动脉撕裂气胸，血胸，纵隔血肿，皮下血肿，胸腔积液，空气栓塞，上下腔静脉栓塞血栓性静脉炎导管栓塞感染性肺吸入管饲内容物导管感染代谢性高

29、/低甘油三酯血症电解质紊乱营养液超负荷高脂血症同左其它腹泻恶心、呕吐胃排空延迟腹胀肝功能异常肠粘膜萎缩肠道屏障功能丧失从表中可以看出许多疾病既是EN也是PN的适应证，但是这并不意味着可以给患者随意选用一种营养支持途径。虽然是同一疾病，但因其发生的严重程度不同或处于疾病发展过程中的不同阶段，采取的营养供给方式也应有所不同。从下述短肠综合征和急性胰腺炎病人的营养支持原则足以说明这一点。1：短肠综合征：在短肠急性期,肠道还不能适应肠粘膜吸收面积的骤然减少,由于肠道过短,通过速度加快,病人可以出现严重腹泻,使营养状况迅速恶化,容易出现水电解质紊乱、感染和血糖波动。此时应完全禁食,采用中心静脉导管输液,

30、并进行肠外营养支持。当病人进入代偿期时,肠道逐渐适应肠粘膜吸收面积明显减少所带来的变化,腹泻量明显减少,饮食量可以逐渐增加,营养与液体量不足的部分仍需从肠外途径补充,但营养物质由肠外供给逐渐改为从肠内途径供给。到了恢复期,部分病人能从肠道获得足够的营养,不再需要PN，但是,许多病人不能依靠普通饮食满足营养需求,因此在口服普通饮食的同时仍需添加肠内营养,只有那些不能耐受普通饮食和肠内营养的病人才不得不依赖PN维持生命。2：急性重症胰腺炎：提倡采用阶段性营养支持策略，在急性反应期，患者往往存在严重代谢紊乱，营养支持的目的主要是纠正代谢紊乱，营养途径以PN为主，待发病一周后，随胃肠功能的逐步恢复，开

31、始施用EN；进入感染期后，突出的特点是高分解，高代谢，持续的负氮平衡，应尽可能用EN为患者提供营养；当病人进入康复期时，除了有肠瘘存在无法应用EN的情况外，要以EN为主要途径为病人增加营养摄入，促进机体的恢复。综上所述，在营养支持途径的选择上应遵循能用肠内营养尽量用肠内营养的原则，在胃肠道功能有严重障碍的病人，PN仍然是营养支持的首要途径，它将与EN并存，以达到互补的作用，而此时EN所提供的药理作用和保护粘膜的治疗作用可能大于其营养支持作用。正如姜海平所总结的：全肠内营养是营养支持的最佳模式，全肠外营养是不得已模式，而肠内营养加肠外营养是妥协模式6。参考文献（1）Bergel MM ,Chol

32、ero RU ,Pannater A ,et al. A 10 - year survey of nutrition an support in a surgical ICU :19861995. Nutrition,1997,13 (10) :870（2）王磊，谭毓铨. 临床营养支持发展的现状与展望. 吉林医学，2003，24（1）：78（3）黎介寿. 我国外科营养支持十年来概况. 中国实用外科学杂志,1997 ,17(11) :402.（4）王跃欣，谭文科，石晓明等。临床营养的应用准则。河北中西医结合杂质，1998，7（12）：18823。（5） Finck C. Enteral vers

33、us parenteral nutrition in the critically ill. Nutrition, 2000, 16 (5 )：3934（6）姜海平. 临床营养支持的实施与并发症的防治. Guangdong Medical Journal，2001，22（5）：3723恶性肿瘤病人的肠内营养支持江志伟，黎介寿，李宁（南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京210002）关键词：恶性肿瘤；肠内营养0 引言 营养不良是恶性肿瘤病人常见而且难以处理的一个并发症。肠内营养支持是一个重要的治疗方法，当胃肠道有功能时，肠内营养优于肠外营养。同样，在恶性肿瘤病人进行肠内营养时，掌握适

34、应证、选择合适的营养途径及营养制剂种类都是非常重要的。有证据表明，头、颈部癌放疗时，因长期吞咽困难或危重状态伴胃排空障碍，应用肠内营养支持是一种有效的治疗方法。选择合适的途径，可以为胃肠近端梗阻、口咽部吞咽障碍、胃排空障碍的病人，输注营养提供足够的能量。当病人因胃或食管切除或有胃排空障碍时，在内镜帮助下建立直接进入空肠的途径是安全有效的。标准的多聚配方饮食对大多数病人是合适的，特殊设计的配方饮食可以增强肿瘤病人免疫功能，减少感染等并发症，但对生存并无改善作用。1 肿瘤病人的胃肠功能障碍我国每年约有150180万例肿瘤新病例，而超过80的肿瘤病人存在体重下降和营养不良。体重下降对肿瘤病人具有许多

35、的负面影响，营养不良可导致住院时间延长、抗肿瘤治疗的有效性下降而并发症增加，以及治疗费用增加、生活质量恶化、生存时间缩短。肿瘤病人营养不良的原因是多因素的，可能与能量摄人下降、代谢异常、炎性反应增加相关。然而，由于胃肠功能的障碍导致能量摄人下降是其中最主要的原因之一。在晚期肿瘤病人中，胃肠道功能障碍是常见的并发症之一。最近的一个前瞻性研究表明，在约50的晚期肿瘤病人中，最常见及难处理的症状是胃肠道并发症，包括早期饱胀(71)、味觉改变(60)和厌食(56)”1。另外，胃肠症状也可以在肿瘤病人的早期就有所表现，Grosvenor等2发现腹部饱胀、味觉改变和便秘的发生率超过40。甚至在肿瘤被治疗后

36、，胃肠功能障碍也可以存在，如接受放疗的病人中约5发生严重胃肠道并发症，甚至需要手术或肠外营养支持3。肠内营养支持是治疗肿瘤病人营养不良的一个重要的方法，其优点是利用管饲法解决由于肿瘤导致的能量摄人减少的问题，如肠内营养可以超过近端梗阻或病变部位，克服口咽部吞咽障碍；另外，可以允许胃肠吸收功能有下降时持续地吸收肠内营养物。 使用管饲进食并不是新的方法，至少在16世纪就有人使用银管经鼻进入食管以灌食。1793年有人应用皮质导管插入胃，全天持续灌食以治疗吞咽肌麻痹。1849年首次有人进行了成功的手术胃造口，治疗由于食管癌引起的吞咽困难。1980年Grosvenor等2发展了经皮内镜下胃造口(PEG)

37、技术，直接在内镜下建立肠内营养途径，而不需剖腹手术。以后由PEG改良而来的经皮内镜下空肠造口(PEJ)技术”，从PEG管内经幽门进入空肠导管，使营养物直接输注至空肠。最近又有新的发展，内镜下直接通过皮肤置管进入空肠的直接法空肠造口(DPEJ)技术6。当肿瘤病人进行肠内营养支持时，必须考虑三个问题：掌握指征；选择途径；营养制剂的种类。2 肿瘤病人使用肠内营养的适应证目前，尚无证据表明营养良好的肿瘤病人在化疗或手术时需要常规地进行营养支持，肠内营养仅适用于有正常胃肠功能而不能消化足够的口服饮食者，对伴有营养不良的肿瘤病人，肠内营养支持的途径要求安全使用。由于肠内营养符合生理、简便、安全、廉价，所以

38、优于肠外营养。最近我们在临床上已初步研究报道79，头、颈部癌引起吞咽障碍、幽门梗阻或危重肿瘤病人发生胃排空障碍或发生肿瘤相关恶病质是临床常见的适应证。21 头颈部癌 由于解剖位置的关系常引起吞咽障碍，并且不少病人以往有长期饮酒、吸烟史，都易发生营养不良。估计有57的头、颈部的肿瘤病人，在开始治疗时就已有明显地体重下降。治疗这些肿瘤包括了手术、放疗和化疗，这都将影响病人的营养状态。最近一项研究表明，158例头颈部鳞癌病人在接受放疗或化放疗1个月后，分别有76和87的病人发生粘膜炎及吞咽障碍10。为了治疗这些并发症，又进一步导致约10的病人体重下降。还有超过50的病人发生隐性误吸。有些在治疗结束后

39、，这些影响进食的不良反应仍然存在。甚至有高达72的病人需要长期(1年)家庭肠内营养(HEN)支持11。在大多数头、颈部癌病人中，胃肠道功能是完整的；最适合行肠内营养。而且有研究显示，在放疗开始前实施PEG进行肠内营养支持，有利于防止治疗过程中的体重下降、治疗中断、减少输液次数。若营养不良的病人于手术前7-10天进行肠内营养支持，可以减少约10的术后并发症，并且明显地改善生活质量12。大多数病人最终可以恢复经口进食，还可以去除PEG管，仅有少部分病人需长时间地依赖肠内营养，通过PEG可以安全地进行肠内营养，并发症少。22 食管癌和胃癌 食管癌病人几乎都存在吞咽困难，有研究发现确诊时体重平均下降约

40、10kg。治疗食管癌包括手术切除、化疗和放疗，所有治疗都可能损害经口进食并加重营养不良。食管切除还需切断双侧迷走神经，即使行幽门成形术也常发生胃排空障碍。另外，术后吻合口瘘及狭窄常妨碍经口进食，在约53的病人中，术后还需进行扩张治疗。放疗常引起食管炎和粘膜炎。因此，通过PEG或PEJ进行肠内营养是营养支持的有效方法。PEG可以在97的食管癌病人中进行，病死率不超过1，并且不影响进一步的食管切除和胃拖上术。食管癌的围手术期使用肠内营养支持，与肠外营养相比有术后并发症少、内毒素产生少和炎性细胞因子产生少等优点。一项研究报道，食管切除术后的25例并发症病人，不能进行经口进食，需要依赖肠外营养，DPE

41、J管在84的病人中置放成功，无操作相关的严重并发症，仅19的病人出现小的并发症。所有病人在术后平均3天摆脱了TPN，置放DPEJ后便于病人行家庭肠内营养支持13。胃癌病人在行全胃或胃次全切除术后可以发生早期饱胀，不能消化足够的营养，体重下降。由于胃贮备能力丢失，可能发生倾倒综合证，进一步影响营养的摄人。当使用抗倾倒综合证饮食(少食多餐、高蛋白、低聚糖类、低不可溶纤维)，使用奥曲肽治疗，仍不能控制症状时，有研究可夜间通过DPEJ进行肠内营养支持，每天可以提供高达75312 kJ的能量摄人。23 肿瘤病人的危重状态 肿瘤病人面临严重、急性创伤打击时，不可避免地将发生营养不良。在ICU的肿瘤病人几乎

42、都有营养不良。肠内营养优于肠外营养或无营养支持，它可以防止或逆转机体的组织消耗；增强机体生理功能，可改善临床预后。在危重病人中常发生胃排空障碍，导致对胃内灌食的不能耐受。然而小肠蠕动一般都存在，而且能耐受空肠营养。在Barrera等14对17例肿瘤危重病人进行DPEJ置放，16例病人可以在操作后的24 h内耐受灌食，其中15例通过DPEJ可以满足所有的能量需要，摆脱了全肠外营养(TPN)支持。24 肿瘤病人的家庭肠内营养支持 由于肿瘤或抗肿瘤治疗引起的吞咽障碍，在肿瘤被消除后仍可存在。在此情况下，常需进行较长时间的HEN。肿瘤是HEN最常见的适应证，约占4015。其预后依赖于肿瘤的状态，有相当

43、一部分的肿瘤病人预后良好。北美登记处的结果表明，30的病人在第1年就可以摆脱肠内营养，恢复经口进食，36接受HEN的肿瘤病人存活超过1年。HEN因安全、并发症低，每个病人每年仅04住院次数。HEN对肿瘤病人生活质量的影响尚无充分的研究。Roberge等”16报道，30例头颈部、食管癌的病人接受HEN 28天，结果喂养管可以很好耐受，生活质量评分有明显提高。另有发现，在HEN超过1年的病人中，有相当比例(24)的病人可以恢复足够的经口进食，最终摆脱肠内营养。这表明HEN的病人需要不断地评估吞咽情况，以决定是否停止肠内营养。而持续依赖肠内营养支持的病人，也可以长期安全地使用。3 肠内营养途径的选择

44、一旦决定使用肠内营养，下一步就需要决定选用何种途径。根据经鼻或经皮放置导管，尖端达到胃或小肠；对预期使用时间的长短、病人的病理生理、解剖、病情以及实施者的经验均需考虑，以选择正确的方法。31 鼻胃管及鼻肠管 经鼻胃肠管适用于20 F)，然后将812 F较细的空肠管通过胃造口管，在内镜下拖入空肠。此方法的优点是不需要在空肠上戳孔，缺点是较细的空肠营养管易发生堵塞或返回到胃中。另外，此技术不能应用于食管或胃切除术后的病人中。这些缺点可以由DPEJ克服”6。DPEJ使用拖出法，使用小肠镜或小儿结肠镜，进入空肠一直达空肠袢可以移动到前方于腹壁下，然后辨别透腹光点，使用手指外压在内镜下辨明空肠位置，于此处行1cm切口，用16号穿刺针通过切口向空肠快速单次戳孔。然后将一根线通过穿刺针进入空肠，被经过