送搞恶性肿瘤患者的营养支持.ppt

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1、送搞恶性肿瘤患者的营养支持现在学习的是第1页，共57页内 容肿瘤患者与营养不良的相关性1营养不良的筛查及评定2营养支持3现在学习的是第2页，共57页肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者与营养不良的相关性营养不良对患者的影响现在学习的是第3页，共57页肿瘤恶病质形成机制食物摄入肿瘤因子肿瘤代谢异常细胞因子骨骼肌消瘦激素脑 免疫 肝 系统 脂肪 血液 肠组织 行动 生存 不便 质量贫血 浮肿 乏力 全美盈 高志冬 汤隽恶性肿瘤患者的代谢变化及营养支持感染、炎症、修复2005，6（4）245现在学习的是第4页，共57页肿瘤恶病质形成机制 1食物摄入肿瘤因子肿瘤代谢异常细胞因子骨骼肌消瘦激素脑 免疫 肝 系

2、统 脂肪 血液 肠组织 行动 生存 不便 质量贫血 浮肿 乏力 全美盈 高志冬 汤隽恶性肿瘤患者的代谢变化及营养支持感染、炎症、修复2005，6（4）245 治疗心理现在学习的是第5页，共57页营养不良的危害生活质量低患者预后差并发症增多医疗费用增加治疗反应差死亡率增加危害结果现在学习的是第6页，共57页 营养风险的筛查及评定现在学习的是第7页，共57页营养风险筛查的原则1已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等。2如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。3有必要对每一位入院患者

3、进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，如制定肠外、肠内营养支持计划。4现阶段推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查。承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。现在学习的是第8页，共57页筛查工具营养风险筛查2002（NRS 2002）总体主观评分法（PG-SGA）微型营养评定（MNA）全面临床评价法（GCA）传统的临床营养指标现在学习的是第9页，共57页营养的评定病史病史病史病史机体测定机体测定机体测定机体测定体格检查体格检查体格检查体格检查实验室实验室实验室实验室检查检查检查检查营养风险评分现在学习的是第10页，共57页具有营养风险患者的处理原则如果患者存在

4、营养风险，就可以制定营养支持方案，一般由临床医师与营养医师共同制定。如果患者由于代谢异常或疾病的特殊状况，使肠外肠内营养支持计划难以制定时，应做详细的评价。现在学习的是第11页，共57页CSCO肿瘤营养治疗专家委员会推荐的恶肿瘤营养治疗专家委员会推荐的恶性肿瘤病人的营养支持临床路径性肿瘤病人的营养支持临床路径患者入院营养评估（PCSGA）营养良好 轻/中度 重度营养不良 （01分）营养不良 （9分）抗肿瘤治疗 抗肿瘤治疗 治疗营养 1 2周营养教育或治疗 营养治疗 抗肿瘤治疗现在学习的是第12页，共57页 营养支持营养支持现在学习的是第13页，共57页二十世纪医学重要成就营养支持营养支持抗生素

5、输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环临床营养支持与代谢研究在近50年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展为什么？现在学习的是第14页，共57页为何被称为一大进展？改变了以往肠道功能障碍时补充营养有困难的状态对营养的作用与病人疾病状态的代谢有更深入的了解合理的营养支持促进了营养不良病人的康复有效的营养支持改变了危重病人的预后现在学习的是第15页，共57页何谓营养？营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。现在学习的是第16页，共57页何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食

6、营养措施，又称治疗营养。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施现在学习的是第17页，共57页营养支持对肿瘤生长的影响对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。现在学习的是第18页，共57页营养支持对肿瘤生长的影响近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。现在学习的是第19页，共57页恶性肿瘤病人的营养支持的目的 恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性

7、肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。现在学习的是第20页，共57页恶性肿瘤病人的营养支持的目的在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。现在学习的是第21页，共57页恶性肿瘤病人的营养支持的目的在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。现在学习的是第22页，共57页恶性肿瘤病人的营养支持的目的营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用.现在学习的是第23页，共57页营养支持1营养支持分

8、类2营养支持途径3营养支持制剂现在学习的是第24页，共57页营养支持的分类补充性营养支持 原有营养不良 丢失量过大维护性营养支持 病情重 损耗较大 不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持 药理性营养起治疗性作用现在学习的是第25页，共57页个体化的需要疾病不同体质不同病程不同器官功能不同代谢期不同目的性不同输注的途径不同现在学习的是第26页，共57页营养支持的分类早期肿瘤患者：按各疾病的饮食金标准。进展期肿瘤患者：及时、合理地进行营养支持。晚期肿瘤患者：虽不能达到纠正营养不良的目的，但可提高患者的生活质量。现在学习的是第27页，共57页 营养支持途径营养支持途径现在学习的是第28页，共

9、57页营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代20世纪80年代20世纪90年代当前当前当病人当病人需要营养需要营养支持时支持时首先静脉首先静脉营养营养当病人当病人需要营养需要营养支持时支持时首先周围首先周围静脉营养静脉营养当肠道当肠道有功能有功能且能安全且能安全使用它使用它全营养全营养支持支持肠内首选肠内首选肠内肠外肠内肠外联合应用联合应用现在学习的是第29页，共57页 20世纪80年代末对肠功能有一再认识 屏障功能 免疫器官 生物屏障现在学习的是第30页，共57页1980年 发现烧伤病人有肠源性感染 肠粘膜屏障障碍 肠道内毒素、细菌移位 淋巴、门静脉系统 CATABOLISM，SIRS，

10、SEPSIS MODS现在学习的是第31页，共57页1996年D.Wilmore研究发现 应急后肠道是一中心器官-只需24h的禁食肠黏膜便开始萎缩2007年J.Macfie 研究发现 胃肠道是MODS的发动机 保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防止肠细菌易位所致的继发性感染，MODS现在学习的是第32页，共57页肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠且有激素分泌功能肠外营养不具有这些作用因此为维护肠黏膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养 现在学习的是第33页，共57页当肠道有功能,能安全使用时,使用它现在学习的是第34页，共57页肠内营养应用的中心法则如果能肠内就不肠

11、外如果肠道功能正常就应用肠道如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能现在学习的是第35页，共57页早期肠内营养目的促进肠功能恢复维护肠屏障功能预防肠细菌易位加强免疫调控功能现在学习的是第36页，共57页肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血液促进释放胃肠道激素改进肠黏膜屏障功能，减少细菌易位能自控营养的吸收现在学习的是第37页，共57页肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。现在学习的是第38页，共57页肠道-正常的生理性途径肠外

12、-人为的治疗性途径现在学习的是第39页，共57页肠外营养应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择TPN。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充重症病人肠外营养禁忌征：早期副复苏阶段 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾衰存在严重氮质血征 严重高血糖尚未控制。现在学习的是第40页，共57页肠外营养不足之处肠外营养不足之处与导管有关的并发症（静脉栓塞、脓毒症、气栓等）代谢并发症（瘀胆、高糖、高氮等）营养不够全面旷置了肠道、肠黏膜屏障失功配置操作较繁现在学习的是第41页，共57页近十年来肠外与肠内营养支持比较近十年来肠外与肠内营养支持比较早期肠外营养并发症增加8%导管相关性感染增加3.5%非

13、感染性并发症增加3.5%早期肠内营养住院时间缩短腹泻并发症增加 病死率无差异现在学习的是第42页，共57页营养支持营养支持途径途径与选择原则与选择原则最佳全肠内（全肠内（TEN）妥协肠内肠内EN+肠外肠外PN无奈全肠外（全肠外（TPN）现在学习的是第43页，共57页现在学习的是第44页，共57页肠内营养喂养途径肠内营养喂养途径口服鼻胃管鼻肠管空肠造口 肠液回输肠瘘口PEG PEJ现在学习的是第45页，共57页 营养支持制剂营养支持制剂现在学习的是第46页，共57页经肠外补充的主要营养素经肠外补充的主要营养素三大营养物质三大营养物质脂肪乳剂碳水化合物氨基酸/蛋白质三小营养物质三小营养物质电解质微

14、量元素维生素现在学习的是第47页，共57页白蛋白不宜作为补充蛋白质的白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂营养制剂WHO已于2000年从基本药物目录中删除了白蛋白美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”现在学习的是第48页，共57页肠内营养制剂类型肠内营养制剂类型要素膳游离氨基酸：维沃短肽类：百普力、百普素非要素膳整蛋白制剂：安素、能全力、能全素等 含膳食纤维制剂：能全力、瑞先等匀浆制剂特殊膳食（糖尿病饮食等）现在学习的是第49页，共57页常用肠内营养制剂危重病人营养支持2006年指南中推荐安素瑞素瑞代瑞先瑞高百普力能全力能全素益菲佳益力佳维沃现在学习的是

15、第50页，共57页CSCO肿瘤营养治疗专家委员会肿瘤营养治疗专家委员会为了降低感染风险，推荐首选肠内营养为了降低感染风险，推荐首选肠内营养建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方现在学习的是第51页，共57页安素/安素倍佳TM蛋白粉维生素片鸡汤，骨头汤匀浆膳营养全面均衡补充每日所需营养素单一1杯蛋白粉含蛋白质8g VS 安素8.9g营养单一无热量来源营养素不充足油腻，多不饱和脂肪酸制备麻烦、费用较高制备麻烦成分配比不稳定易造成二次污染标准配方比普通营养品更全面均衡1杯安素=6只老母鸡鸡汤现在学习的是第52页，共57页建议用量（详细用法用量请看产品说明书）均衡营养补充

16、完全饮食替代正常饮食流质饮食无法饮食主要营养来源建议出院后长期使用现在学习的是第53页，共57页冲调方法（详细处方信息请查看产品说明书）6平匙200ml温开水1杯安素+=现在学习的是第54页，共57页肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养实施的最佳时机为术前、化疗、放疗前5天开始，术后、化疗、放疗后再 持续两周。在接受肠内营养（特别经胃）时应采用半卧位，最好达到30-45度。经胃肠内营养的重症病人应严密检查胃腔残留量。现在学习的是第55页，共57页营养支持疗效的监测营养支持疗效的监测监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。现在学习的是第56页，共57页结论合理科学的营养支持，可以提高临床治疗的效果，改善患者的生活质量，正逐渐受到临床重视。营养支持已不仅仅是一种辅助的治疗手段，而是综合治疗的重要组成部分，同其他抗肿瘤治疗手段一样，达到延长患者的总生存期的目的。现在学习的是第57页，共57页